类风湿性关节炎“痹证”给予蠲痹通络汤煎服

类风湿性关节炎属于中医“痹证”、“历节病”等范畴。痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利、甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。《素问?痹论》认为“风寒湿三气杂至，合而为痹。有因卫阳虚疏、风邪入络而成；有因湿热伤气或入血络而成；有暑伤正气湿热入络而成；有风湿肿痛而成；有气滞热郁而成……”。《金匮要略?热痹》论：“热痹者，闭热于内也，脏腑经络，先有蓄热而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则瘴痹煽然而闷也。痹在于骨则重、在于脉则血凝而不流、在于筋则屈不伸、在于肉则不仁，痹入藏者死，其留连筋骨间者疼久、其留皮肤间者易已……”。借鉴前人论述和近代文献，现在多将痹证中已发生关节肿大、僵直、麻木，屈伸不利，畸形和骨质改变等症状者，统称为“尪痹”，其中以类风湿性关节炎最为多见。沈师认为尪痹的形成主要为风寒湿热邪痹阻经脉，气血不行，又不能随时祛散，故久而成痹。病理性质偏实，活动期多表现为热毒蕴结。治疗上则采用祛风除湿清热、舒筋活络、消肿解毒之法，并针对不同证型施于变则。

张某，男，67岁

患有类风湿性关节炎已经有8年的历史，于2004年10月 13日开始经人介绍接受沈师给予辨证治疗。患者临床表现为手指关节肿大，屈伸不利，双侧下肢皮肤变暗红，肌肉瘦削如干柴状，变硬1年余，双侧前臂外侧出现皮疹，长期服用金鸡纳及类固醇激素维持，平素便秘，舌红苔黄干，边有瘀斑，脉弦。西医诊断为①类风湿性关节炎；②硬皮病。沈师诊为“尪痹”，给予蠲痹通络汤煎服，处方如下：薏苡仁30 g，银花藤30 g，连翘15 g，制川乌10 g，防风10 g，防己10 g，豨莶草10 g，细辛3 g，杜仲15 g，老桑枝15 g，赤芍15 g，苍术10 g，黄柏10 g，牛膝10 g，象皮15 g。2周后症状减，继用至2005年2月23日，症状明显好转，手指关节活动自如，双下肢皮肤颜色变淡，查类风湿因子降至正常，嘱其再用药20余剂以巩固疗效。患者已移居加拿大，2011年回国时专程来广州访沈师，病已痊愈。



另外沈师在本病的治疗过程中积极配合外治法，取得了较为满意的效果。由于本病的发病部位多位于四肢关节，应用外治法较为方便，常用方法如熏、洗、贴、拔罐、离子导入、红外线加热、微波等。沈师常用经验方如下：当归10 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草30 g，紫花地丁15 g，青天葵15 g，红花10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，银花藤30 g，连翘15 g，苦参15 g，地肤子15 g。煎液外洗配合使用，能增强疗效，加速好转。全方既可驱在表之风，又能化在里之湿，诸药合用有活血止痛、散结消肿之功效。

【组成】薏苡仁30 g，银花藤30 g，连翘15 g，制川乌10 g，防风10 g，防己10 g，豨莶草10 g，细辛3 g，杜仲15 g，老桑枝15 g，赤芍15 g，苍术10 g，黄柏10 g，牛膝10 g。

【加减运用】上肢关节肿痛为主加生麻黄5 g，羌活10 g；下肢关节肿痛为主加独活10 g，桑寄生15 g。

【功效】清热利湿，活血通络

【主治】表现为肌肉关节红肿热痛，上肢尤其是手指关节肿大，疼痛，屈伸不利，下肢关节肿胀，痠软乏力，严重者关节畸形，活动受限。四肢沉重酸麻感，舌质红苔黄，脉滑数。

沈师拟定的蠲痹通络汤主要针对“尪痹”中的湿热阻络证型而设，结合岭南地区多湿多雨的气候特点，湿热之邪蕴结于经络关节，气血运行不利，阻塞不通而发为关节红肿热痛，酸胀麻木。本方以银花藤、薏苡仁和连翘通经活络，清热解毒为主药；防风、防己祛风胜湿，解痉止痛；黄柏、苍术祛风燥湿，制川乌、细辛祛风除湿，通络止痛；杜仲强筋骨，通经络为辅药；赤芍、生地活血通经，消散瘀血为佐药；老桑枝祛风通络，通利关节善走上肢引药上行；川牛膝活血祛瘀通经，补肝肾强筋骨善走下肢，引药下行，二药又为使药。诸药合用，湿热得清，经络宣通，尪痹之证自除。