寰枢关节半脱位验案举隅

张卫华教授是国医大师郭诚杰学术思想与临床经验研究所所长、郭诚杰学术技术传承人，硕士生导师，中国针灸学会针灸床承专业委员会副主任委员，陕西省针灸学会副秘书长和临床分会副主任委员，市级有突出贡献的专家、杰出人才贡献奖获得者。从事针灸临床、科研和教学工作35年，在诊疗寰枢关节半脱位方面，颇有经验和心得，大多患者经他一次治疗即可治愈或显效。笔者跟随张卫华临床学习，深得其教诲，应用其诊治方法屡验屡效。
　　寰枢关节是位于颅底与脊柱交界处无椎间盘，关节囊较薄弱、主靠韧带维系的特殊结构，其协调完成颈椎约50%的旋转功能，是脊柱活动度最大、最灵活的运动功能单位。寰枢关节半脱位是指颈部因外伤、慢性劳损、退变或咽颈部炎症等引起寰椎横韧带松弛，寰枢关节骨性结构的对合关系向前、向后或侧方移位而超出正常范围又未达到完全脱位者。临床以头脑不清、闷重、眩晕、恶心、呕吐，或伴有耳鸣等为主要症状的病症。严重者压迫颈髓可见四肢无力、步态不稳等。张教授诊治该病的经验主要表现在以下几个方面：
【创四点触诊诊断法】
　　根据多年临床实践的积累，张卫华发现，寰枢关节半脱位患者在枕骨大孔下方、斜方肌与颅骨交界处、风池穴、完骨穴下四个点的部位常常出现明显压痛。多数患者表现为齿突偏向疼痛一侧，自觉该侧颈项部压痛明显，个别患者表现为双侧压痛。压痛的轻重反应往往与症状的严重程度相关，一般轻压痛者症状多表现相对较轻，而重压痛者症状常常较为严重。笔者在临床随诊时发现，80%～90%符合该项体征的患者，与X线片检查的结果基本一致。通过请教张卫华得知其发生部位与神经分布密切相关。第1～3颈神经后支分布于枕、项部，支配枕下肌群等颈后深部肌群；胸锁乳突肌和斜方肌则均受副神经和颈丛（第2～4）神经支配，且副神经与颈丛神经存在交通支联系，副神经走行在寰椎横突前方，第2颈神经前支贴着寰枢外侧小关节向前走行。故上颈段错位致神经受压，即可出现支配部位肌肉紧张、疼痛等。风池穴位于斜方肌和胸锁乳突肌的顶点，完骨穴下部位于枢椎横突的体表标志部位。寰枢关节的不稳定，影响颈项部肌肉致其失用，则枢椎体表标志部位附近的上述四个阳性反应点就会产生明显的压痛。
　　临床中张卫华强调，四个压痛点中有三点阳性即具有诊断意义。考虑到临床颈项部有肿瘤、骨结核等骨质破坏性疾病和老年骨质疏松症、颈椎骨折、颈椎先天畸形等存在的可能，故X线等辅助检查作为排除诊断也是很有必要的。
【强调主症、体征结合，不可偏费】
　　考虑到寰枢关节解剖的特殊性（为头颅的下方，颈椎的上端），张卫华教授强调临床应以患者主症、体征结合，必要时做影像学检查方能确诊。①主症：颈枕交界处疼痛不适或疼痛，其痛可沿头后一侧向上放射，头晕、头闷重不清、目眩、视力模糊、耳鸣、恶心呕吐、出汗、失眠、心慌胸闷等症状。②体征：枕骨大孔下、患侧斜方肌与颅骨交界处、风池穴、完骨穴等压痛（+）；旋颈试验（+），枢椎棘突偏歪、压痛，仰卧位颈椎两侧旋转角度不对称。颈部左右旋转活动受限，③X线：有相应表现。
　　治疗上先行独特的推拿手技
　　放松头项 医者以滚法放松颈肩部斜方肌、肩胛提肌、冈上肌，按揉风池、风府、天柱、大椎、肩井等穴，以局部酸胀为度,同时弹拨发紧的肌肉及颈项部韧带、肌腱黏连处。
　　纠正错位 常用的有独特手法有：①三点定位旋扳法；②定点侧扳法；③仰卧旋扳法。
　　拔伸理筋 用掌揉法、散法舒缓颈肩部肌肉，并作以轻度拔伸。
　　张卫华教授强调医者在复位时定要遵循稳、准、轻、巧的原则，观察病人的精神状态，不可用蛮力；三种复位手法必须在寰枢椎的正常生理活动范围内进行；考虑到错位的寰枢椎是否一次性复位回原位，若第一个手法结束后，患者明显感觉症状减轻，则不用其余两种手法；多数患者在手法治疗结束后，自觉头脑清晰，眼睛发亮，一次即可治愈，少数患者后期调护不当易致复发，但仍可经手法复位纠正。
【局部穴位注射以养筋活血】
　　注射取穴 患侧斜方肌与颅骨交界处的阿是穴，一侧痛注射一侧，两侧痛注射两侧。药物有维生素B1注射液、维生素B12注射液、丹参注射液，颈咽部有炎症者加地塞米松注射液少许。3~4天注射1次，一般1~3次即可。
【验案举隅】
　　患者，女，53岁，陕西省富平县某高中教师，2012年12月10日就诊。
　　主诉 咽部疼痛2月，加重1周。患者于2012年国庆假期，无明显诱因出现咽喉部疼痛，喉结右侧3厘米处至右锁骨内侧抽痛，其痛不甚，自服阿莫西林、润喉片等药未见效。遂去西医几家医院均按咽喉部炎症给予抗菌、消炎之输液、口服药物(具体不详)治疗1月余，仍未见效。喉镜检查示：(-)；头颅CT、MRI及颈椎X线检查均无异常。
　　近1周疼痛加重，夜难入寝，坐卧不安，烦躁不宁，并伴后头部闷胀、沉重，头脑不清晰，右侧头部微痛，偶伴恶心。有寰枢关节半脱位病史。日前经人介绍来就诊。查体：右斜方肌上部近枕骨处压痛（+），且向右耳及右头侧、咽喉、右锁骨内侧放射；右胸锁乳突肌变硬，触痛(+)；双侧风池穴、完骨穴压痛（+）；右耳后、颈下、锁骨上下、腋下淋巴结无肿大。颈项运动：点头无异常，颈部向后、向左及左右旋转均无明显异常，向右侧屈曲时疼痛稍有加重。血压130/78毫米汞柱。
　　诊断 寰枢关节半脱位之咽痛。
　　治疗 ①推拿手技—仰卧旋扳法。结束后，患者立感头脑清醒许多，咽喉及颈部右外侧至锁骨处、头后部、头右侧部疼痛明显减轻，恶心消失，只是右侧斜方肌上缘与枕骨交接处、右乳突及胸锁乳突肌锁骨端仍有轻度压痛。遂给予局部注射治疗。②分别注射3个局部压痛点，静卧休息30分钟。12月11日上午8时诉昨晚睡眠很好，咽喉部及颈部疼痛已不明显，右头侧、右耳部疼痛消失。
　　12月13日复诊 诉咽喉、颈项微感疼痛，右侧完骨下一横指处（第二颈椎横突处）、右斜方肌近枕骨处、右胸锁乳突肌锁骨头处有轻度压痛，余无不舒。继用上法。12月16日随访，一切恢复正常而病愈。1、2、3个月后随访疗效巩固。