肝硬化腹水中医臌胀,蛊胀,水蛊,临证治疗

肝硬化腹水为肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一，属中医“臌胀”“蛊胀”“水蛊”等范畴，以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征，因其病情复杂，缠绵难愈，且易复发，被列为“风、痨、臌、膈”中医四大顽症之一。辽宁中医药大学附属医院主任医师卢秉久从事中医临床、科研工作20余年，积累了丰富的经验，对于肝病的临床诊治有独到的见解。笔者有幸随师学习，现将卢秉久临证治疗肝硬化腹水经验介绍如下。
病因病机
《灵枢·水胀》对于臌胀认知的最早记载，译成白话后是：“黄帝问，鼓胀病的证候是什么样的呢？岐伯说：鼓胀病的腹部胀大和全身肿胀与肤胀病的表现相同，但鼓胀的肤色青黄，青筋暴露，这是它的证候特点。”因其病因病机的不同，又有“气鼓”“血鼓”“水鼓”“虫鼓”之分，但是气、血、水三者互相关联为患，仅有主次之分，却非单独之病。臌胀病因复杂，与肝脾相关。《素问·至真要大论》载“诸湿肿满，皆属于脾”，湿困与脾的运化密切相关。肝气郁久，横逆乘脾，脾失健运，或为脾阳（气）虚，中土不运，以至于三焦不通，决渎失职，进一步影响水液之运行，致清阳不升，水谷之精微不能输布以奉养他脏，浊阴不降，水湿不能转输以排泄体外，湿郁于中，引起肿满。而病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏。肝脾肾三脏失调，三焦气化不利，气血运化不畅，气郁血滞。因此，臌胀的基本病机是肝脾肾三脏功能失调、气滞、血瘀、水饮聚于腹中。


临证治疗
重视后天以养先天，扶正才能祛邪“重视后天以养先天，扶正才能祛邪”，此为卢秉久博采诸家精粹而得出的独特见解。《证治准绳》“补肾不如补脾”、《沈氏尊生》“臌胀病根在脾”、《四圣心源》“脾生肝也生，故水木不郁”，均论及了调理肝脾之法在治疗臌胀病中的重要作用。
卢秉久常以胃苓汤为基础方加减运用。胃苓汤为五苓散与平胃散的合方。《医宗金鉴》载：“五苓散……是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也。一治水逆，水入则吐；一治消渴，水入则消……而证皆小便不利，故均得而主之。”平胃散出自《太平惠民和剂局方》，主治湿滞脾胃。两方合用共达祛湿消肿之功效。又常佐以大腹皮、车前子等健脾利湿之品共达利水之效。
卢秉久认为“臌胀”多为气、血、水、毒胶固，精、气津、血耗竭之本虚标实之证。处方用药常加黄芪一味，可补中焦之脾气，兼能治胸中大气下陷，达益气固表、升阳举陷、利水消肿、托腐生肌之效。气为血之帅，气虚则血无以为帅，气血不行则水湿难化，加用补气药与祛湿之品同用，可使其气足血行而水化。卢秉久常言：“黄芪量少补气升阳，量大利水。”若取其补气升阳之性，用量要在20g以下；量大（30g以上）虽然衰其升举之力，却可增强其利水消肿之功。卢秉久认为临床应兼顾健脾、理脾、醒脾。健脾善用鸡内金，内金善实脾强胃，又可软肝消积。醒脾要鼓动升清，临证善用辛甘芳香走窜之品，如苍术、木香等，以达升清降浊、恢复脾气之功。
重视活血行气以助利水前人有“气鼓”与“血鼓”之说，可见肝气郁结、血脉瘀阻以致气血不畅是水湿停聚的重要环节。在培补脾胃之时，卢秉久认为应兼加疏利气机，使气机升降有常，气行则水行，腹水则自然容易消退。这正是关幼波所言“以无形之气胜有形之血水”，常用柴胡、木香、厚朴、枳壳等行气调气解郁之药，以恢复气机。
张仲景《金匮要略·水气病》载：“经为血，血不利则为水”“血分者，因血而病水也，水分者，水病而及血也”，指明血与水有着互为倚伏、互相维系的生理特点，若“但去瘀血，则痰水自消”。因此可通过活血化瘀，消除血脉瘀滞，以达去菀陈莝之效。故常用莪术、泽兰、丹参、土鳖虫、茜草等活血祛瘀；侧柏炭、藕节炭等凉血止血。肝硬化腹水患者常有出血动血之象，卢秉久尤善用阿胶、三七以预防出血。阿胶有补血止血、滋阴润燥之功，其为血肉有情之品，故补血之力尤强；三七有止血化瘀、消肿止痛之功，为活血止血之品，可止血不留瘀，化瘀不伤正。卢秉久常言阿胶止血滋阴，凡滋补之品常阻滞气机；三七活血化瘀，为动品。大凡动品多有耗伤气阴之虞。二者同用，阿胶止血静而扶正，三七活血动而不静，活血而非攻破，滋阴而不腻滞。
不可妄用攻下，注重调护卢秉久治疗肝硬化腹水之时，很少用峻下逐水之品，因为本病为正虚邪实，扶正固本尚且乏术，怎堪峻猛攻下。同时凡有呕血、便血以及神昏时，不宜攻下。在利水之时应注重衰其大半则止，以防伤其根本。
除了在治疗上扶正祛邪之外，还应在生活中注意调养与护理。如《沈氏尊生书·肿胀源流》载：“先令却盐味，断妄想，禁忿怒。”食盐有凝涩助水之弊，故应采用低盐饮食，少食酒热辛辣之品，以防损肝伤脾、助热生湿，且以细软食物为主，避免进食粗糙、坚硬之物。同时劝说患者安心静养，调畅情志，以助疾病恢复。
典型医案
李某，男，56岁。2012年4月29日初诊。患者乙肝小三阳20年余，未系统治疗。2个月前无明显诱因出现乏力，腰酸，下肢浮肿，腹胀，食少纳呆，寐差，小便量少，大便稀溏，每天4～5次，舌暗红，苔白腻，脉沉。家族中母亲因肝硬化去世。
实验室检查：肝功能ALT73u/L，AST145u/L，GGT90u/L。
彩超：肝硬化，脾大，腹腔积液。
诊断：（正虚瘀结，水湿内停型）臌胀（西医称为乙肝后肝硬化）。
治则：扶正化瘀，理气行水。
方药：中药用茯苓20g，桂枝20g，白术20g，泽泻20g，猪苓20g，丹参20g，三七10g，阿胶20g，牛膝20g，鸡内金20g，焦山楂20g，陈皮15g，甘草15g，熟附子7.5g，10剂。
西药配以速尿及螺内酯同时服用。
5月10日二诊：腹胀减轻，仍有腰酸症状，24小时尿量1000ml，大便每天2～3次，便质稀溏。舌淡红，暗滞，苔白稍腻，脉沉。上方加熟地20g，炒山药30g，酸枣仁25g，五味子25g，10剂。
5月21日三诊：腹胀减轻，腰围缩小，24小时尿量增至2000ml，寐安，效不更方。
继续予原方15剂，腹水基本消失，临床症状缓解。（张楠
辽宁中医药大学）