乙型肝炎伴痤疮案辨证

乙型肝炎以湿热瘀毒为致病因素，湿热疫毒蕴结肝经血分、肝胆疏泄不利为本病病机关键之所在。本病具有以下两特点：其一，初伤在气，久必入血，病在气分较少，在血分者尤多。其二，病位在肝脾。肝气郁结则血瘀，脾运不健则湿滞，无论是由脾及肝，或由肝及脾，都具有明显的肝脾两脏的症状。
本病治宜清热解毒化湿，疏肝利胆化瘀。药用柴胡、黄芩、绵茵陈、黄连、法半夏、瓜蒌皮、石见穿、夏枯草、丹参、赤芍等。疫毒重者，可加白花蛇舌草、白英、龙葵；湿邪重者加猪苓、泽泻、通草等。另一方面，本病常为湿热瘀毒交结，久必耗伤肝阴，损及脾气，表现为正虚毒郁的虚实夹杂证。临床上应注意湿热伤阴状态，处方用药必须做到养阴而不滋腻，清化而不苦寒，常选用三石一贯煎加味，药用生石膏、寒水石、飞滑石、生地、丹沙参、枸杞子、麦冬、当归、川楝子、石见穿、夏枯草等。其治疗分急性期、慢性期，侧重不同，治疗时不能仅针对病毒，亦要重视整体功能的调整，宜祛邪与扶正兼顾。亦当注意湿与热、肝与脾的主次位置，采取相应加减变化。
现举一乙型肝炎伴痤疮案说明。方某，男，18岁，学生。患者发现乙肝“大三阳”3年，面部痤疮及肝功能轻度异常1年余。刻诊：颜面痤疮，尤以鼻部周围为甚，丘疹色红，形如粟米，其顶部并夹有小脓疱，疼痛，伴有灼热感，脓疱此起彼伏，反复不断。除胁肋时感不适及脘部偶觉饱胀外，余无他苦。舌苔黄薄腻，舌质红，脉象滑数。
近查肝功能：谷丙转氨酶68IU/L、谷草转氨酶48IU/L，余无异常。乙肝检测：HBsAg（＋），HBeAg（＋），HBcAb（＋）。B超示：肝区光点密集，肝脏轻度肿大。
辨证为湿热毒邪，蕴结血分。治以清利解毒，凉血散瘀。方用五味消毒饮加味。
处方：金银花20g，蒲公英30g，紫花地丁20g，野菊花15g，天葵15g，炙甘草6g，垂盆草30g，田基黄15g，猪苓15g，山豆根15g，黄芩15g，丹皮15g，丹参15g，水牛角颗粒剂30g（分2次冲）。10剂。
二诊：服上方后，患者面部痤疮明显减少，灼痛显减，其顶部的脓疱基本消失。继于前方加太子参、北沙参各15g，再进20剂，痤疮及脓疱得以全部消失。后以原方15剂制成丸剂，每服6g，日3次，以巩固疗效。后复查肝功能2次均正常，并查乙肝五项，“大三阳”均转阴。
按：本案乙型肝炎伴痤疮，与寻常痤疮不同，乃由湿热毒邪，蕴结血分，从孙络而外发皮毛所致。故方以五味消毒饮加减，以清热利湿解毒，凉血散瘀。不仅使痤疮获愈，“大三阳”亦获意外转阴之效。可见五味消毒饮在治疗乙型肝炎湿热毒邪中之重要价值。（张德超）