中医辨证漏尿 女性尿失禁验方

笔者有幸跟师首届岐黄学者、上海市名中医、上海中医药大学附属曙光医院教授蒋健学习，现总结其应用参芪芍药甘草汤治疗老年女性尿失禁验案如下。
顾某，女，70岁，2023年1月20日初诊。患者自诉2022年12月开始出现漏尿（无明显诱因），入睡困难，睡后易醒，睡眠多则5~6小时，少则3~4小时，睡眠越差则漏尿现象越严重，凡咳嗽、劳累甚至开水龙头时均易漏尿，每天发生漏尿平均3~4次，尿频而尿量少，被迫频繁上厕所以尽量避免漏尿发生，矢气多，大便粘腻、日行1次，伴头晕乏力，形寒怕冷，性格多思多虑。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。
中医辨证：遗溺（气虚不固证）。
治拟：益气固摄，养心安神。
方用自拟参芪芍药甘草汤加味：黄芪50克，党参50克，白芍30克，甘草12克，麦冬12克，五味子9克，当归12克，茯苓30克，远志9克，菖蒲9克，酸枣仁30克，夜交藤30克，合欢皮15克。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。
2月3日二诊：服药3天后睡眠虽无明显改善，但已无漏尿发生。服上方7剂后出现肠鸣，几乎每次小便都会有水样大便。舌脉同上。方用自拟参芪甘草干姜汤加味：黄芪50克，党参50克，炙甘草12克，干姜30克，白术20克，制附子12克，麦冬12克，五味子9克，合欢皮12克，酸枣仁30克，夜交藤30克。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。
3月15日随访：二诊之后无漏尿发生，无腹泻，夜寐改善。
按中老年压力性尿失禁主要与膀胱、尿道括约肌、逼尿肌功能及盆底肌肉、筋膜、韧带等支持系统功能异常有关。现代药理提示，芍药甘草汤能调节泌尿道平滑肌及改善盆底支持系统横纹肌功能状况。本案患者年逾七旬，气虚体弱，初诊以大剂量参芪升清补气摄液，共同组成参芪芍药甘草汤益气固摄。加当归补益气血，亦有当归补血汤之意。余以生脉散、安神定志丸加减，再合夜交藤、酸枣仁、合欢皮益气安神助眠。服药前每天漏尿由3~4次，服药仅3剂，漏尿即止不再。
大剂量芍药可导致腹泻。根据患者形寒怕冷、肠鸣腹泻的情况，为了进一步巩固尿失禁的治疗效果，二诊时改参芪芍药甘草汤为参芪甘草干姜汤进行治疗。蒋健认为，甘草干姜汤同样是治疗压力性尿失禁的有效方剂。《金匮要略》载：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”张景岳云：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”肺通调水道下输膀胱，为水之源，甘草干姜汤温肺扶阳，有助于治上焦虚寒以约束水道，使津液有序得布之意。此外二诊处方中的党参、白术、干姜、附子、甘草，为附子理中丸，用以温中散寒，余以生脉散合夜交藤、酸枣仁、合欢皮益气养心安神。
参芪芍药甘草汤治疗尿失禁存在一定的量效关系，剂量宜大不宜小，党参、黄芪、白芍一般用30～60克。但大剂量芍药有时可引起腹泻，在这种情况下，可选择甘草干姜汤，其治疗尿失禁的疗效亦甚佳。（赵琳
上海中医药大学附属曙光医院）