湿胜则便秘

便秘是以大便排出困难，排便周期延长，或周期不长但粪质干结、排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意但排便不畅为主要表现的病症。中医学教材多将本病分为实秘、虚秘两大类，计热秘、气秘、冷秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘七种。笔者在临证中发现，风邪、寒邪、湿邪等也能导致便秘。本文主要论述湿邪引发便秘的病机及其辨治，并附验案一则。
理论认识
“湿胜则濡泻”，《素问·阴阳应象大论》的这句论述众所周知，《金匮要略》进一步阐发了这一理论，如《痉湿暍病脉证治第二》篇载：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”此“大便反快”即“濡泻”之谓。外湿由太阳内传太阴，与脾虚所致内湿相互搏结，脾输太过而然；又如《呕吐哕下利病脉证治第十七》篇载：“下利气者，当利其小便。”脾气虚弱，湿邪内生，致输化有异，湿注于肠，肠中气滞而见既下利（泄泻）又矢气。此二者皆治以利小便法，以分利大肠之湿而愈病，即所谓“治湿不利小便，非其治也。”
但《金匮要略》又发展了上述《内经》“湿胜则濡泻”的理论，认为湿盛也能导致便秘，憾被忽略。且自东汉《金匮要略》以后，对“湿盛则便秘”理论代有继承。如北宋严用和《济生方·大便门·秘结论治》有“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也”之论，即把湿秘作为其五秘之一；清代张景岳《景岳全书·秘结》谓“秘结一证，在古方书中有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说”，等等。
《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”清代柯韵伯《伤寒来苏集·卷二·痉湿暑证十六条》解释道：“……若其人大便鞕（硬），小便自利者……不是因于胃家实，而是因脾气虚矣。”脾气虚则湿无所运，湿阻气机致大便硬。清代魏念庭《金匮要略方论本义·痉湿暍病》也解释说：“再或大便坚、小便自利者，不唯阳微，且中虚之甚也。”此阳微乃脾阳虚微，湿无阳化，聚而滞气致便秘。清代喻嘉言《医门法律·卷四·热湿暑三气门》则更加明白地指出：“若大便坚，则津液不充矣；小便自利，则津液不走矣。故去桂枝之走津液，而加白术以滋大便之干也。”此说明，脾为湿困，不能为胃行其津液，故曰“津液不充”，而加白术则可健脾益气，脾能生/升津液则大便自调。清代章楠《伤寒论本旨》曰：“……良以脾主为胃行津液者也，津液不输，则肠胃枯燥而大便鞕，是阳虚而气不能化液，即所谓阴结也。故以术合附子大补脾阳以温肌肉，肌肉温而湿化矣！去桂枝，则津液不随辛散而外走，即内归肠胃而大便自调也……”以上论述不仅是对《金匮要略》湿病导致便秘的精彩而独到的阐述，而且可以推而广之，即不仅《金匮要略》所论湿病可以导致便秘，其他病证中的湿气也有导致便秘之虞。
笔者在多年临床中发现，湿盛则便秘的情况确实存在，兹举验案一则如下。
典型医案
郑某某，男，39岁，2023年5月1日初诊。主诉：便秘3个月。患者在2023年春节后不久即大便2~3日1次，质稀，色偏青，腥臭，自服参苓白术散后便色变黄，但仍然质稀，且难冲净。夜尿1~2次。睡眠欠佳。纳可。脉细，舌边红，苔中白腻微黄。
诊断：便秘（脾虚湿盛，输运不及，肝肾阴虚）。
治法：健脾利湿，滋养肝肾。
处方用五苓散合一贯煎加味：泽泻24g，桂枝4g，茯苓20g，炒白术10g，猪苓10g，生地黄15g，当归10g，炒川楝子8g，北沙参10g，麦门冬10g，枸杞子15g，神曲10g，山楂15g，法半夏10g，陈皮10g，连翘10g，炒莱菔子10g。7剂，常法煎服。
5月8日二诊：夜尿消失，大便2日1次。睡眠改善。脉细，舌边红，苔白稍厚。上方去连翘，加炒枣仁15g。7剂，常法煎服。
5月15日三诊：大便每日1次，质软，但不黏滞。略感乏力。脉细，舌红，苔薄白。上方加炙黄芪20g，再服7剂，以资巩固。
按患者自服参苓白术散后大便颜色由青变黄，说明胆气畅通而脾湿较甚，故大便呈黄色，而且质稀、难以冲净、腥臭。舌边红乃肝肾阴虚之象，脉细、苔中白腻说明脾湿较甚，苔微黄系湿郁化热之象。投五苓散健脾除湿，加陈皮、法半夏、炒莱菔子等以增强化湿之功，一贯煎养肝肾之阴，以助祛湿。（陈国权 陈政孚 湖北中医药大学
陈丽霄 张勇 湖北武昌陈国权中医内科诊所）