宣卫阳清三焦治淋证

传统淋证的治疗多以清热、利湿、通淋为法，然而当患者合并有虚象、寒象时，治疗则不可一味投以苦寒渗利之品。本案紧抓患者脉象，从三焦与卫阳的关系切入，巧用宣通解表之药，而得出奇制胜之疗效。现整理分析如下。
梁某，女，66岁，2022年2月15日初诊。主诉：进食辛辣食物后尿频、尿痛5年余，加重1年。患者稍进辛辣食物后，便出现尿频、尿痛，伴尿道灼热感，甚则点滴尿出，无刺激因素时小便正常，无夜尿。无怕风怕冷，但怕热，出汗多，头部汗出明显，四肢凉，双下肢自觉冰冷似浸入冰水中，纳眠可，时反酸、嗳气、烧心感，无腹部怕冷，肠鸣，口干苦，欲饮，喜温，矢气不多，大便软，日一行。双脉道有粟粒样改变，右脉紧，左尺紧数。辅助检查提示泌尿系统无器质性异常，经中西医多方求治，症状无明显改善。
中医诊断：淋证（卫郁里热证）。
治法：宣卫解表散热。
处方用千金六物解肌汤：葛根25g，茯苓20g，麻黄5g，牡蛎5g，生姜15g，甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。
2月22日二诊：患者服药后尿痛、灼热感较前改善，怕热、出汗多、四肢凉较前好转。舌淡红、苔薄白、中有裂纹，下睑淡白边红，脉沉，脉紧、左尺紧数脉已减轻，脉道中粟粒样改变已消失。
处方：①再续千金六物解肌汤：葛根25g，茯苓20g，麻黄5g，牡蛎5g，生姜15g，甘草10g。②五苓散：白术15g，茯苓15g，泽泻25g，猪苓10g，桂枝10g，小麦25g。以上两方各7剂，交替服用，水煎服，日1剂。
按淋证是指以小便频数，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主症的病证。根据症状特点又可进一步划分为石淋、膏淋、气淋、热淋、劳淋等。结合本案患者的症状来看，当为热淋。《诸病源候论·淋病诸候·热淋候》指出“三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋”，提出感受热邪影响膀胱气化而致淋病，在治法上多予八正散、导赤散等以清热、利湿、通淋。该患者食用辛辣后尿频急加重、怕热、口干口苦，看似一派心火炽盛、热移小肠之象，然其四肢发凉、喜温饮又为寒凝于表、中焦虚寒的表现，此时若投以清热通淋剂，无疑加重寒湿，若以桂枝、附子温阳散寒，则势必加重火热。
这种情况下，可从脉诊中一窥病机。患者脉紧，为卫表未开。长桑君脉法创始人李树森老师提出，诊脉时需注意脉道中指下腠理的状态，双脉道中有粟粒样改变，为其腠理有热，尺脉数，为热邪弥漫三焦。“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注理者，是皮肤脏腑之文理也”（《金匮要略方论·脏腑经络先后病脉证第一》），腠理与三焦直接相通，而充养腠理的正为卫气，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”（《灵枢·本脏》），若卫气无法宣发至表，郁而化热，则弥漫成三焦之热。
由此，则该患者诸多看似矛盾的症状，可由病机统一解释：表不解、卫阳不能温煦敷布至表，故见四肢发凉、双下肢觉冰冷；卫阳郁遏在里形成郁热，热结三焦，决渎之官主司水道不通，“气搏于肾，流入于胞而成淋”，故食用辛辣后尿频急加重、口干苦。患者整体病机为卫表未开、郁热在里、水道不利。处方予千金六物解肌汤。方中葛根辛寒，补津解肌，辅以少量麻黄辛温开表，可透表邪，宣通卫阳；茯苓淡渗利尿、牡蛎敛涩津血并有通利废水作用。以上四药搭配，开表利尿，仿叶天士“通阳不在温，而在利小便”之法。此外予生姜、甘草以补益中焦，上助卫阳宣发，下以制约下焦水饮。
二诊患者尿痛尿频改善，脉象亦趋好转，故在守方的基础上加用五苓散。五苓散乃张仲景为治太阳蓄水证所设，针对卫阳推动不足、三焦化气布津功能失司而致津液输布失常，为经方治疗水液代谢异常的基本方。方中茯苓、猪苓并用，加泽泻白术汤增强健脾利水功效，桂枝辛温开表，有通阳化气之功，全方共奏利水开表、温阳化气之效。与千金六物解肌汤相配，加强宣发卫阳、利水布津之效。
本案紧扣脉诊，从三焦与卫阳的联系切入寻找病机，不拘于淋病清热利尿通淋的治法，巧用宣通解表之药，使得五年顽疾两诊而解，得四两拨千斤之效。（杨志敏 广东省中医院）