大柴胡汤治术后伤口久不愈

术后伤口经久不愈是困扰外科的一大难题，中医临证多从虚和寒入手，治以补益气血、温通血脉，但往往忽略了该病还有湿热内蕴、经络阻滞的病机。本案辨明湿热阻滞之病机，从少阳、阳明入手，和解少阳、内泻湿热，使经久难愈之伤口在较短时间内愈合。现整理总结如下。
王某，女，14岁，2022年5月12日初诊。主诉：下肢术后伤口反复不愈2月余。患者3月份因右下肢骨瘤行手术治疗，术后病理显示为良性，但此后2月余术口反复渗液，难以愈合。术口位于右侧胫骨前侧，术口长度约7cm，未愈合部分约2.5cm，肤色偏淡暗，局部可见渗液，多呈淡黄色，有腥味。患儿平素喜食零食，形体偏胖，诉近期精神可，无发热，术口间中隐痛，自觉怕热不怕冷，易上火，发作咽喉痛，轻度口干苦，有口气，胃纳佳，大便间中黏滞不爽，小便可，夜眠一般，无夜尿。舌淡红，苔薄黄微腻，眼睑略红，脉象未及。
诊断：骨瘤（少阳阳明合病，湿热阻滞证）。
治法：和解少阳，内泻湿热。
处方以大柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩15g，大黄10g，赤芍20g，姜半夏25g，枳实20g，大枣15g，生姜30g，炙甘草20g，桂枝10g，桃仁20g，白术45g，白蔻仁20g。2剂，水煎服，日1剂，分早中晚饭后3次服。
5月15日二诊：患儿服药后大便明显增多，日3次，黑褐色，稀烂臭秽，术口渗液逐步减少，无疼痛感，口气减轻，舌苔薄黄较前变淡，纳眠均可，余无不适。上方加炮姜5g、生晒参5g。12剂，水煎服，日1剂，分早中晚饭后3次服。
12剂中药全部服完后，患者伤口干爽，已基本愈合。
按患儿形体偏胖，眼睑偏红，伤口肤色偏淡暗，但渗液偏黄，为本体虚寒，局部有热之象；患儿食欲佳，平素进食较多零食，目前轻度口干苦，有口气，大便黏滞不爽，为邪在少阳阳明，湿热内郁之象。《内经》云“诸痛痒疮，皆属于心”“膏粱之变，足生大疔”，又云“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”，可见术口久不愈合，既有气血不足、化生无源等病性属虚的一面，还有内生湿热、阻滞气机的一面。该患儿平素生活习惯、体质状态及术后呈现症候的蛛丝马迹，无疑倾向于后者的情况。再加上今年五运六气特点是少阳相火司天，厥阴风木在泉，诸病易从火化，故临证辨机更要注意火化热化的特征。故综合而言，该患儿伤口久不愈合的病机在于平素饮食不节，食积酿生湿热内郁，阻滞经络气机，术口气血失荣所致。
病机既明，则遣方有法。本案湿热郁于少阳、阳明，故选大柴胡汤加减治之。方中柴胡为君，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；用大黄配枳实以内泻阳明湿热内结，同时行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝，与大黄配可泻热缓急止痛，与枳实伍则可理气和血，促局部气血以荣；半夏降气化痰，促浊邪从下而清。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，以生化源。本案芍药用赤芍取其活血之功，加用桂枝、桃仁以通阳活血，白术、蔻仁则健脾化湿，炙甘草调和诸药，共奏和解少阳、内泻湿热、和中生肌之功。二诊患儿反馈大便增加，颜色黑褐，其味臭秽，术口渗液明显减少，正是湿热下清，局部经络气机得通之佳兆，此时酌加小剂量炮姜和生晒参是在清利湿热的同时，取意理中，加强健脾益气、活血生肌的功效。（颜芳 广东省中医院）