不寐治验

　　叶某，女，35岁。2001年7月初诊。主诉：上腹部食后胀痛发冷已5年。近因感冒引动胃肠功能紊乱而彻夜不寐2月余。每晚服安眠药方能入睡1～2小时，且睡不安稳。易急躁、易悲哭，上午神萎不振，下午寒热如疟，晚上反觉兴奋。纳呆，每餐仅食少量米饭，仍感脘腹阻胀不舒，有压痛感，恶心。曾经市医院确诊为植物神经功能紊乱，胃镜检查为浅表性胃炎。先后服中药2月余，均未效验。既往有胸闷、气短、心悸史，体质虚弱。诊见：自觉脘部发冷，痛胀彻背，拒按，纳呆呕恶，形寒肢冷，全身无力。舌暗，苔白厚腻，脉弦滑，两寸沉细无力。

　　本病虚实夹杂、本虚标实。始因心肾脾胃虚寒，升降失司，阻碍心肾相交，为病之本。湿浊中阻，则脘腹发冷，痛胀彻背，食入不舒，为病之标。正如《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”《灵枢·经脉》曰：“胃中寒则胀满。”又《证者汇补》曰：“五脏之精，悉运于脾，脾旺则心肾相交。凡土虚脾病而心肾不交，阴阳不归，可见惊悸，不得卧，卧不得宁。”此案本虚不甚，邪势鸱张之际，“急则治其标”，仿《金匮》胸痹立法，用瓜篓薤白半夏汤加味，通阳散结、调气畅中以祛邪治标为先；再遵《脾胃论》调和脾胃恢复升降功能，沟通上下道路，达到心肾交通，以扶正治本。处方：全瓜篓12克，薤白、夜交藤、合欢花各15克，制半夏、丹参各18克，陈皮、藿香、木香各5克。每日1剂，水煎服。

　　二诊：服3剂药后，大便数次，胀痛冷减轻，知饥思食，可食100克米饭无不适感，白厚腻苔前端渐化，夜寐未安，脉如前。以上方化裁，去藿香、木香、夜交藤、合欢花，加入炒苍术12克，鹿茸粉、琥珀粉各2克（分2次另服），以温阳燥湿，化湿浊之邪。嘱服5剂。

　　三诊：脘腹胀痛发冷消失，苔白厚腻全化，脉小滑，眠食均佳，精神渐振。改用成药人参归脾丸，每日3次，每次1粒，开水送下，连服2周，以巩固疗效。

　　四诊：近2周夜寐又欠酣，并引动心悸脉结，胸闷气短旧恙，此为久病心脾两虚及本元素亏，再加上工作劳累所致。治拟甘麦大枣汤辅以补脾理气之品。处方：炙甘草、炒白术各12克，党参、丹参、黄芪、青龙齿（先煎）各20克，淮小麦100克，大枣50克，广木香5克。日1剂，水煎服。连服月余，诸症消失，劳累亦不觉心动悸，纳香寐安，遂将上方制成丸药常服，迄今未复发。

　　按

本案初诊即以腹部发冷之寒象为特征作治疗依据，确立先祛邪后扶正之治则，投以温通之品以涤浊扬清，疏通上下。尔后调和脾胃，力谋自强，恢复升降功能，达到心肾交通之目的。本病后期用药，适当转换治法，故心悸脉结亦能逐步奏效。总之，用药之道，要根据不同阶段抓主症、立大法、选主方的同时，力求药证相符，适至其所，方可收桴鼓之效。