中风辨证分阶段用药经验

　　中风病是一种常见病、多发病。发病急，症见多端，变化迅速，病势重、病程长，危及生命，病死率、伤残率很高。中医中风病涵盖了西医的脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管意外疾病。笔者在长期临床实践中认真研究中风的发病机制，结合西医脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病理变化特点，和西医治疗脑血管意外的最新成果，总结出在辨证分型的基础上分阶段用药经验如下。

　　急性期

　　重视气的固脱，善用补气药

　　急性期关键是判断缺血性或是出血性脑中风。门诊或住院的应做急症的常规处理，密切观察心跳、呼吸、血压、体温等生命体征，及早做脑CT，判断是缺血性或是出血性脑意外，脑出血的部位、出血量多少，以及脑血管意外患者外科手术指征。有外科手术指征的患者应立即转神经外科施行手术治疗。

　　中风病病人内科多采用中西医结合治疗，突出中医特色，发挥中医治疗中风病的优势。辨证要点：首辨中经络或中脏腑：中经络一般无神智改变而病轻，中脏腑常见神志不清而病重。其次是辨闭证和脱证：中脏腑的主要症状为突然昏倒，不省人事，有神智障碍，神经检查有阳性体征，根据正邪情况有闭证和脱证的区别。闭证和脱证均为危重病证，治法不同，临床必须分清楚，以便制定正确的抢救方案。

　　闭证以邪实内闭为主，属实证。主要症状为突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体痉挛，根据有无热象，分阴闭和阳闭。阳闭有热象，如口赤身热，气粗，躁扰不安，苔黄腻，脉弦滑而数。阴闭多表现为面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。

　　脱证病势严重，都有神志不清症状，突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便失禁，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或微弱绝。

　　闭证和脱证是有区别的，但两者可同时并见，又可互相转化。闭证治不及时或误治，或正不胜邪，元气散脱，变为脱证。脱证经过治疗，症状逐渐消失，正气渐复，祛邪外达而病情好转。一般情况下，闭证以开闭祛邪，治标为主；脱证以固脱扶正治本为主。闭脱互见者，要权衡主次，标本兼顾。

　　中风病根本病因是内伤积损，元气亏虚，气血瘀阻，常涉及心、肝、肾、脾以及经络、血脉。中风急性期病情危重，变化迅速，常伴有意识障碍，在使用西药脱水、降压、保护脑细胞药物同时，也可选用清开灵、醒脑静等中药静脉滴注。

　　阳闭可用至宝丹、安宫牛黄丸，进行鼻饲开药，同时阳闭有腑实证候者，可用大承汤煎剂鼻饲或灌肠，荡涤肠胃有形之物，釜底抽薪，邪去正安。阴闭则应豁痰息风，辛温开窍，急用苏合香丸温开水化开灌服（或鼻饲），以温开透窍，同时可灌服涤痰肠。

　　脱证可用参附注射液或参麦注射液，参麦注射液静脉滴注。常规20~40毫升加入10%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注，15分钟1次，1日3~5次，注意总的输入量。颅内压高的患者要严格控制输液总量。同时可鼻饲独参汤或参麦汤，参麦汤。回阳救逆，收敛外散之元气。“气”是人体生命活动的动力和源泉，既是脏腑功能的表现又是脏腑活动的产物。中风病急性期，尤其是中脏腑的气脱之证，治疗上特别重视气的固脱。

　　早期

　　用活血化瘀、虫类药及针灸治疗

　　中风病大致分急性期、瘫痪期、功能恢复期。目前临床上可以借助CT技术确定出血部位、出血量，血栓的形成位置及范围。但是，急性期和瘫痪期因患者个体差异而难以划分。笔者根据临床对脑血管意外病人的观察，脑血管意外发生3~7天后，只要患者生命体征稍平稳，即可视为瘫痪期。

　　对于脑血栓形成，西医认为早期溶栓是溶解已经形成的血栓，减少病死率、伤残率，提高治疗疗效的重要手段。但是，由于溶栓的严格条件限制及造成出血的副作用，使该方法的推广受到限制。笔者通过临床观察，认为早期应采取活血化瘀法，特别是活血化瘀类药与虫类药配伍使用，可取得很好的疗效。方剂可用通窍活血汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤。活血药用桃仁、红花、生地、郁金、三七、血蝎、当归、赤芍、延胡索等。针对风邪入络的特点，适当选用搜风之虫类药如乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕、水蛭、虻虫。

　　中风病早期针灸介入治疗对于减少伤残程度和缩短恢复功能期很有作用。取穴：百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、阴陵泉、足三里、三阴交。刺法：初期宜用泻法或平补平泻法，后期宜用补法。每日1次，主穴选3~5个，配穴2~3个（要注意上下、左右、健侧患侧穴位配对）留针30分钟。有条件者可应用子午流注原理确定针刺时间。10日1个疗程，每个疗程结束后可以停针5~7天，一般需5~6个疗程。针刺同时可用DTP或红外线灯照射。

　　功能恢复期

　　重在补肝肾、调脾胃、益气通络

　　中风病人在急性期、瘫痪期之后多有口眼歪斜，肢体瘫痪，流涎、语言不利等后遗症。“内伤积损”，肝肾阴虚是根本原因。在中风后遗症功能恢复期治疗重在滋补肝肾，调理脾胃，益气通络。肾主水，藏精，通脑。肝主疏泄，藏血，主筋。脾主肌肉，脾胃为升降之枢纽，肾水足，滋水涵木，肝气得充，筋膜得养，故可加快形体功能的恢复。方剂选用人参养荣汤、补中益气汤、十全大补汤、补阳还五汤。在诸方中重用人参、党参、太子参、黄芪、玉竹、黄精、枸杞、制首乌、杜仲、补骨脂、桑寄生、续断、鹿胶、阿胶、紫河车等药物。由于疗程长，为便于患者服药，多使用胶囊或丸剂，如人参再造丸、华佗再造丸、大活络丹。