伤寒论 辨厥阴病脉证并治

在《伤寒论》原文中，当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣组成。我在讨论当归四逆汤时，常常将桂枝汤拿来作为参照。桂枝汤治疗卫不与营和谐，而当归四逆汤治疗营不与卫和谐；桂枝汤治风寒束表，而当归四逆汤治风寒中于血脉。关于当归四逆汤，从古到今争议很多，尤其在关于方中生姜是误抄丢失还是仲景公本就不用生姜、大枣是二十五枚还是二十枚等问题上，各家意见不一。但是这些争议在临床实践中又十分重要，因为这“一加一减”对于临床是天壤之别，所以值得商榷。
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”关于当归四逆汤方中为何不用生姜，我的老师、已故全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈瑞春先生认为是传抄失误所致，原方应当用生姜，理由有二：一是原方是以桂枝汤为基础，调和营卫，姜枣是主药；二是当归四逆汤有加吴茱萸、生姜的用法。所以，当归四逆汤中应有生姜是情理之中的事，毋庸置疑。陈瑞春老师是临床大家，在临床实践中用此方治愈多种疾病，但作为其弟子，我认为此方原本有无生姜在临床应用中差别很大，故不得不提出异议。
罗东逸在《古今名医方论》中，首先引用了柯琴对当归四逆汤方证的论述，并支持这一观点。柯韵伯曰：“此厥阴初伤于寒，发散表寒之剂。凡厥阴伤寒，则脉微而厥。以厥阴为两阴之交尽，又名阴之绝阳。伤于寒，则阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。然相火寄于厥阴之脏，经虽寒而脏不寒，故先厥者后必发热。所以伤寒初起，见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得遽认为虚寒而用姜、附耳。此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；倍加大枣者，肝苦急，甘以缓之，即小建中加饴法；肝欲散，急食辛以散之，细辛甚辛，通三阴气血，外达于毫端，力比麻黄，用以代生姜，不欲其横散也，与麻黄汤不用同义；通草能通关节，用以开厥阴之阖。当归得芍药生血于中，大枣同甘草益气于里，桂枝得细辛而气血流经。缓中以调肝，则营气得至太阴，而脉自不绝；温表以逐邪，则卫气得行四末，而手足自温。不须参、苓之补，不用姜、附之峻，此厥阴四逆，与太、少不同治，仍不失辛甘发散之理，斯为厥阴伤寒表剂欤！若其人内有久寒，非发散之品所能兼治。茱萸辛热，猛于细辛，能直通厥阴之脏，仍加生姜之横散，淫气于筋，筋脉不沮弛，则气血如故。是又救厥阴内外两伤于寒之法也。”（附罗东逸方解：认为当归得芍药和于血中，大枣同甘草益于里，桂枝得细辛而气血流经）。
是方不用生姜，而大枣之用多于桂枝汤一倍有余，此是桂枝汤用生姜治卫不与营和谐，而当归四逆汤治营不与卫和谐的重要区别。
清代医家陈亮斯在其《伤寒论注》中分析道：“此当归四逆汤，因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也。风寒中于血脉，则已入营气之中，阴阳虽欲相顺接而不可得，邪涩于经，营气不流，非温通其血脉不可，当归血中气药，能散内寒而和血，故以为君。桂枝祛厥阴血分之风也；细辛泄厥阴血分之寒者也。大枣之用多于桂枝汤一倍有奇，以大枣能助经脉，和阴阳而调营卫，且邪并肝经，木盛则侮土，甘草大枣之用，尚有兼厚脾土而御侮之意耶！通草者，《本经》称其通利九窍血脉关节，盖邪气阻于血分，以通草之入血分而破阻塞者治之，即众药借通草之力而无不通矣。故桂枝汤治卫不与营和谐，是方治营不与卫和谐。”
桂枝汤调和营卫，燮理阴阳、解肌祛风，而当归四逆汤养血通脉，温阳祛寒，散血中之邪风寒凝。经此一番分析，不得不感叹仲景公制方之严谨。（冯向东）