治失眠中医从胃辨论

　　第四批全国老中医药学术经验继承工作指导老师高社光，以善治疑难杂症和外感热病而著称。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将跟师所见4则病例介绍如下。

　　案1

食滞中脘，胃失和降不得卧

　　刘某某，女，56岁，于2009年12月3日初诊。患失眠年余，曾服养心安神中成药罔效，靠服西医安眠药每晚勉强入睡两三个小时，刻诊：晚上入睡困难，白天精神困顿，伴有胸脘胀闷，头晕欲呕，呃逆酸腐，纳食欠馨，晚餐多食更是辗转不安，甚则彻夜难免，大便黏滞不爽，舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑。证属食滞中脘，胃失和降，浊气上逆，阳不入阴。治宜越鞠保和丸加减：炒苍术10克，焦三仙各15克，香附10克，炒栀子6克，茯苓15克，炒枳实15克，半夏12克，陈皮10克，炒莱菔子12克，莲子心10克，大黄炭3克。5剂，水煎服，晚饭后服第一煎，早饭后服第二煎。

　　二诊时停服西药安眠药已能入睡，但睡不踏实，胸脘胀闷已减，纳食有增，大便通畅，舌偏暗红，苔白厚腻，脉弦细滑。原方去莲子心、大黄，加丹参15克，生薏仁30克，再进10剂，诸症消失，纳眠俱香。用越鞠保和丸6克，日3次，以善其后。半年后随访，病未复发。

　　案2

痰湿中阻，胃失和降不得卧

　　谭某某，男，54岁，于2009年03月12日初诊。患失眠3年余，曾服西药及归脾丸、朱砂安神丸、七叶安神片等中成药不效，近一个月来，因应酬喝酒较多，渐至彻夜达旦，不能入寐，伴有头晕耳鸣，精神恍惚，身困乏力，恶心欲呕，胸脘痞闷，形体肥胖，舌微红暗，苔白腻，脉沉弦滑。证属痰湿中阻，胃失和降，阴阳不交而致不寐。治宜豁痰理气，和胃安神。方用导痰汤合瓜蒌薤白半夏汤加减：法半夏15克，陈皮10克，茯苓15克，枳实12克，胆南星6克，全瓜蒌20克，薤白10克，菖蒲10克，郁金12克，远志10克，炒枣仁15克，佛手10克，枳椇子15克，炙甘草10克。7剂，水煎服，日1剂。

　　二诊：药后每晚能睡三四个小时，但易醒，呕恶已减，精神较前明显好转，胸脘渐畅，舌苔白腻，脉沉弦滑。原方去佛手，加炒谷芽、炒麦芽各15克，再服14剂，水煎服。

　　三诊：药后睡眠佳，纳食香，精神爽，诸症若失。继以香砂养胃丸以善其后，调理月余，临床痊愈。

　　案3

寒热错杂，中焦痞塞不得卧

　　张某，男，52岁，于2010年5月6日就诊。患失眠证半年，每晚仅睡二三小时，伴见头晕神疲，恶梦纷纭，虽服多种养心安神之品，未收寸效。刻诊：症如前述，兼见脘腹胀闷不舒，纳食不香，呃逆嗳气，口干不欲饮，大便稀，日二三次，矢气频仍，舌苔厚腻，脉弦滑小数。辨证为寒热错杂，中焦痞塞，胃气失和，心神被扰。即张景岳曰：“今人有过于饱食，或病满者，卧必不安，此皆为胃气不和之故。”治宜辛开苦降，寒热并施，和胃安神。方用半夏泻心汤加减：法半夏15克，黄芩10克，干姜10克，黄连6克，人参10克，炒枳壳12克，远志10克，茯苓15克，焦三仙各10克，炙甘草10克，大枣5枚。进3剂，诸症有减，每夜能睡四五个小时；又进7剂，诸症消失，夜寐正常。

　　案4

中焦浊热，胃失和降不得卧

　　金某某，女，48岁，于2010年4月12日初诊。患失眠约一年，伴见头晕、健忘、身疲乏力，曾服健脾养心、镇静安神之品百余剂，非但不效，且病情日渐加重。刻诊：症如前述，兼有精神恍惚，心悸易惊，脘腹胀满，纳欠馨，矢气多而味重，大便干结难解，口中浊气熏人，舌红苔黄厚，脉沉弦有力。此乃中焦浊热，腑气不通，胃失和降，浊热上扰，心神不宁之证。治宜泄热通腑，和胃安神。方用小承气汤合小陷胸汤加减：大黄10克(后下)，枳实10克，厚朴10克，瓜蒌15克，半夏12克，黄连6克，菖蒲10克，远志10克，炒谷、麦芽各15克。水煎服，日1剂。药后排稀便日2～3次，共服10余剂，纳眠俱佳。后以保和丸调理月余诸症未复发。

　　按：《素问·逆调论》：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安。”指出阳明胃气本应下行为顺，今胃气不得下行而上逆，可导致不得安卧。因胃络通于心，脾胃又为升降之枢纽，为心肾相交，水火交济之处，胃失和降，阳不得入于阴，而卧不安寐。

　　“胃不和则卧不安”，对临床治疗失眠具有重要指导意义，但是引起“胃不和”的病因多端，不可执半夏秫米汤治而不变。高社光认为，任何脏腑经络、气血津液功能失调都可致不寐，“胃不和则卧不安”可引申为“五脏不和则卧不安”。临证应守其法而不拘其药，权衡达变，圆机活法。上述四案，虽均有胃不和之证，但病机各异，故治法遣方用药有别，且均收佳效。