不寐失眠治以予温胆汤合桂枝茯苓丸加减

　　吴某，男，27岁，2013年7月25日初诊。

　　患者6年前因情感问题患头痛，睡眠不佳，多处求医，症状无改善，身材发胖，多梦，自觉头皮酸痛，胃口可。既往有轻度脂肪肝病史；大便偏稀，现二便正常。自觉无法工作，已辞职在家休息。诊时舌紫暗，苔滑，脉沉滑。

　　诊断：不寐。治以清胆和胃，理气化痰，予温胆汤合桂枝茯苓丸加减。

　　处方：法半夏20克，陈皮10克，茯苓20克，炙甘草10克，枳壳10克，竹茹10克，桃仁10克，桂枝10克，熟附子5克（先煎），龙骨20克（先煎），牡蛎20克（先煎），磁石20克（先煎）。6剂，日1剂，水煎服。

　　8月1日二诊：服药后自觉咽中痰减少，仍疲倦，梦减少，头皮酸痛，易发脾气。舌暗苔白腻，脉沉滑。以原方去桂枝10克，加细辛3克。6剂。

　　在此方基础上加减治疗1月余，患者自觉精神饱满，可恢复日常工作。

　　按：此案中患者乃脾胃不和，痰湿内扰以致寐寝不安。《黄帝内经》云：“脾在志为思。”患者因感情问题，思虑过重。忧思伤脾，而脾为生痰之源，故气机郁结，痰湿内生。温胆汤，虽名温胆，但方中药物组成并不温热，倒有较好镇静作用。

　　宋代医学家陈言的《三因极一病证方论》记载此方主治“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。”目前临床上常用于神经官能症、创伤后应激障碍、精神病、神经功能紊乱、胆囊疾患、胃肠病、心脑血管疾患等。

　　温胆汤证表现如下：一是恶心，呕吐，口苦口黏；二是精神不安定，易惊，心慌，失眠，多梦；三是舌苔腻或滑。联系患者曾受情感刺激，多梦，身材偏胖，方用半夏祛痰化浊，降逆和胃；配以味甘淡而性微寒之竹茹，清胆热，为宁神开郁之佳品。

　　治痰须治气，气顺则痰消，故佐以枳壳破气消痰；陈皮理气燥湿化痰。脾为生痰之源，茯苓健脾渗湿；龙骨、牡蛎、磁石重镇安神；炙甘草益气和中，调和诸药。诸药合用共奏清胆和胃，理气化痰，安神镇静之功。但久病阳气受损，气行不畅瘀血易成，内加熟附子温经逐寒，宣统气血；桂枝、桃仁通络祛瘀。