克罗恩病 腹泻口疮痹证 气滞痰结案

脾虚湿阻，气滞痰结案


李某，男，45岁。2012年3月13日初诊。


主诉：腹泻，间歇性腹痛，伴关节痛5个月。现病史：5月前逐渐出现间歇性腹泻，右下腹疼痛，便血2次，关节疼痛，口舌生疮，午后发热，曾在青海省人民医院诊治，肠镜检查示结肠节段性溃疡、炎症；病理报告示（降结肠）黏膜组织慢性炎症、结节样肉芽肿；血常规：白细胞 7.26×109/L，血红蛋白 69.5g/L，血沉24mm/h，超敏C反应蛋白2.61mg/L。诊断为克罗恩病。住院治疗1月，发热消失，腹痛减轻而出院。出院后又出现间歇性腹痛，腹泻、肠鸣，关节疼痛，口腔溃疡反复出现来陕就诊。患者贫血面容，困倦乏力，口腔有散在性溃疡面，右下腹压痛明显，疑似包块，双下肢关节周围见多个皮下结节。舌淡红，苔薄白，脉沉缓。


西医诊断：克罗恩病。


中医诊断：腹泻；口疮；痹证。辨证：脾虚气滞，湿阻痰结。


治法：补脾止泻，行气化痰。


方药：黄芪30克，生晒参10克（另煎），白术15克，干姜12克，补骨脂15克，肉豆蔻10克，白芍30克，木瓜15克，乌梅15克，夏枯草15克，浙贝母15克，三棱15克，莪术15克，炙甘草6克。18剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。每服6剂，停药2天。


二诊（2012年4月10日）：自诉腹泻消失，偶尔出现一过性腹痛，但关节疼痛未明显好转，口腔溃疡未愈，困倦乏力，食欲差，少寐。舌淡红，苔薄白，脉沉细数。上方去黄芪、干姜、夏枯草、浙贝母，加当归12克，透骨草15克，鸡血藤20克，络石藤30克，川牛膝15克。18剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。每服6剂，停药2天。


三诊（2012年5月6日）：自诉腹痛、腹泻未出现，关节疼痛基本消失，口舌生疮时好时发，精神好转，但食欲仍差，舌淡红，苔薄白，脉沉细数，患者要求停药。从补脾温中、行气散结调治以巩固疗效。方药：生晒参10克（另煎），白术15克，干姜12克，补骨脂15克，白芍30克，陈皮12克，防风10克，乌药15克，三棱15克，莪术15克，竹叶10克，炙甘草15克。水煎服，日1剂，分早晚2次服。12剂后口疮痊愈、食纳正常。