柴胡桂枝干姜汤合半夏厚朴汤治噎膈

•柴胡桂枝干姜汤治疗厥阴阳微结，意在温阳生津液，开通表里内外，适宜于半表半里之阴证，经方名家冯世纶教授指出：“津液伤的严重，出现阳微结，下寒明显，则呈现半表半里阴证，就该用柴胡桂枝干姜汤方，非他莫属。”

•本则病典型症状虽然是噎膈，但病机符合阳微结，径用本方三剂而愈。临证中凡符合厥阴阳微结病机的疾病均可使用柴胡桂枝干姜汤加减治之。千万不敢以现代疾病之名，画地为牢。

焦某，女，37岁，于2013年10月30日初诊。

患者三月前因心情不快又感外邪，出现发热、恶寒、头痛、发呕、不大便，曾肌注柴胡针加安痛定各1支，一日二次，又服防风通圣散，效果不佳，遂来余处就诊。刻见：发热、恶寒、头痛、汗出不止，寒一阵，热一阵，心中懊恼，两胁胀满，小腹憋胀，小便不畅，大便干结，吞咽困难，朝食暮吐，暮食朝吐，拒绝饮食，舌淡苔薄白，脉弦细。胃镜检查示：食管中断痉挛，胃黏膜充血水肿，红白相兼以白为主，幽门水肿，胃中有大量的黏液糊状物。

六经辨证：发热、恶寒、头痛、病在太阳；寒一阵，热一阵应为寒热往来，拒绝饮食应为默默不欲饮食，两胁胀满，病在少阳；吞咽困难，朝食暮吐，暮食朝吐，心中懊恼病在阳明；大便干结，舌淡苔薄白，脉弦细应为太阴阳微结，结合胃中有大量的黏液糊状物应为脾阳不足，运化失司，食管中断痉挛实为寒则收引，证属太阳、阳明、少阳、太阴合病，方用柴胡桂枝干姜汤打底，患者以吞咽困难为主症，病机为痰气交阻，方以半夏厚朴汤合之。

处方：柴胡24克，桂枝9克，干姜9克，黄芩10克，瓜蒌根12克，牡蛎6克，甘草6克，姜半夏15克，川厚朴10克，茯苓30克，苏梗6克，生姜3片，大枣3枚。3剂，水煎服，分早晚空腹温服，隔日1剂。

服上方，第一剂第一煎后，大便出块状物十余粒，后排出稀溏约数升，矢气频频，排便时浑身抖擞伴见大汗淋漓，顿时头晕，忽大叫一声，昏不知人，家人马上拨打120急救电话，当救护车赶到时，病人已清醒，但全身乏力欲静卧休息，医护人员守护3小时，病人熟睡，查呼吸、血压、脉搏、体温均正常，嘱家属有事急来电。第二天家属告知患者渴欲饮水，吞咽已不困难，胸腹已不胀满，嘱咐家属继续服用第二煎。服用第二煎后患者没有出现上述晕厥反应，但矢气频频且奇臭难闻。三剂服完后，于2013年11月9日复诊，已如常人，遵照有是证用是方，没有临床症状即中病即止的原则，不予服药。mifang.fuwenhao.com

于2016年3月5日随访，两年来饮食、二便正常，体重增加5公斤。

按：患者以吞咽困难为主症求诊，很多医生首先想到的是食管癌，但胃镜诊断为食管中断痉挛，浅表性胃炎。按照中医分证施治很难想到柴胡桂枝干姜汤，但如果根据六经辨证，不难想到少阳阴证即厥阴阳微结，既然是厥阴阳微结，便可径用柴胡桂枝干姜汤，正如经方名家冯世纶教授指出：“若津液伤的严重，出现阳微结，下寒明显，则呈现半表半里阴证，就该用柴胡桂枝干姜汤方，非他莫属”。干姜、炙甘草温阳生津而治阳微结，此患者上为噎膈，下为便结，温阳生津，便结通、稀溏而排矢气，胃中黏液排出，食管舒张，再加之半夏厚朴汤降气化痰散结，三剂而愈。服方后之表现乃为战汗之状，那是正气抗邪的反应，应该采取静卧养神，便得脉静身凉而获痊愈。

胃肠道乃是人体之内管道也，犹如河流，若下游阻塞，上游必泛滥，农谚云：“冬季的河流，下游先结冰，因为下游水量少，随着三九、四九的严寒逼近，上流泛滥之水亦结冰。”荀子言：“冰，水为之而寒于水”，为什么水少而先结冰呢？那还不是冯世纶教授所说的津液伤的严重而出现的阳微结吗？还不是下寒严重吗？下游通则上游不是顺势而下，一泻千里吗？此患者排出大便硬块十余枚又排稀溏数升，频频矢气且奇臭，正是毒素外排，值此之际，全身之阳气在干姜、炙甘草的振奋下，一鼓作气，战汗而出，三剂而愈。随访至今，一如常人。如果误以为阳明腑实，以寒下法攻之，其后果不堪设想。因此悟得仲景谆谆教诲“不可下之过早也”。正如《伤寒论》273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”少阳阴证相近于阳明阴证，当少阳阴证称之为厥阴病，阳明阴证称之为太阴病，二者向太阴、厥阴过度之际，运用柴胡桂枝干姜汤非常及时，完全必要。临证中凡符合厥阴阳微结病机的疾病均可使用柴胡桂枝干姜汤加减治之。便秘可使！噎膈可使！千万不敢以现代疾病之名，画地为牢，更不敢以分型证治切割了六经来自八纲的活生生的临床辨证。最重要的是辨方证是辨证的尖端，若此方证现必用此方，方可求得方证对应，从而达到效如桴鼓的目的。(田雨河)