咽痛吞咽困难 麻黄附子细辛汤合半夏散加减

陈某，女，24岁，2012年3月16日初诊。
病史：咽痛5日，伴右下颌痛，吞咽困难，服头孢克肟颗粒、清热散结胶囊、双黄连口服液无效，口淡不渴，舌暗淡，苔少，脉沉细微。查：咽后壁稍红，右侧扁桃体Ⅰ度肿大。
辨证治则：寒凝阳衰，治以散寒温阳，麻黄附子细辛汤合半夏散加减。
方药：麻黄9克，细辛6克，制附子12克，桂枝15克，清半夏15克，桔梗9克，炙甘草15克。3剂，水煎服。
随访：患者告第一次服药后有轻微汗出，疼痛大减，可进流质饮食，再服未见汗出，三剂尽症状消失。
按：清热解毒，似乎是目前治疗咽喉疾病的主流方法。然临床属热者故多，属寒者亦不鲜见。
案1辨证以面黄、扁桃体不红，舌淡为辨证要点，以理中汤温中健脾，重用白术通便健脾，半夏散化痰散寒，桔梗、木蝴蝶利咽。然脉沉细数，是阴虚内热吗？否。数脉可见于热证，也可见于虚证。如《伤寒论》122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”虽为沉细数脉，无口干咽燥等阴虚内热之象，此因脾胃阳气亏虚所致。
案2辨证以口淡不渴，舌暗淡，脉沉细微为辨证要点，屡用清热药无效也是佐证。另外，病起突然，考虑有外感因素。故以麻黄附子细辛汤温阳散寒祛风、半夏散及汤化痰散结止痛。今人困于“十八反”之说，附子、半夏同用较少。虽然自仲景起，历代医家二药同用者不在少数，但在医患关系紧张的今天，笔者一般也不敢贸然违背，但对较熟悉患者，曾多次投用，未见明显不良反应。
咽喉疾病属寒凝者，仲景的半夏散当为祖方。本方由半夏、桂枝、炙甘草3味组成，有散寒、化痰、祛风功效，对寒凝痰滞咽痛有奇效，以上两则病例，均合方用之，可为验证。(杨彦伟)