裂纹舌案方用张洁古枳术丸加味

患者女性，25岁。2012年11月17日初诊。主诉：舌面裂纹伴疼痛1 a，加重1个月。患者素体肥胖，自述近1 a来舌面裂纹伴疼痛反复发作，期间见上腹部间断胀痛，以胀为主。1个月前食用生冷，食后便觉腹部不适，持续胀痛，喜温，舌面裂纹症状渐进加重至今。

刻下症：舌面疼痛，舌面前中部遍布纵向裂纹，深浅、长短不一，裂纹中无苔。脘腹胀痛喜温，进食加剧。寐尚可，大便清稀，每日2~3次。既往史：慢性浅表性胃炎3 a。查体：面色㿠白，语声低微，舌质淡紫而嫩, 舌体胖大，边有齿痕，舌根部无裂纹，舌苔少而花剥，白苔。脉沉迟。诊断：裂纹舌（脾阳不振证），治以运脾升阳，温中行气。

方用张洁古枳术丸加味：炒白术20 g，枳壳12 g，荷叶10 g，草果12 g，草豆蔻12 g，柴胡12 g，白芍20 g，厚朴30 g，诃子30 g，芡实30 g，紫河车（先煎）30 g，太子参30 g，夏枯草12 g，鳖甲（先煎）30 g，黄连12 g，防己30 g。7剂，水煎服。

2诊：2012年11月24日。患者自述腹胀明显减轻，大便每日1~2次，时有成形，裂纹舌尚未见明显改善。原方加葛根12 g，川芎20 g，天麻12 g，服药14剂。

3诊：2012年12月8日。裂纹处与舌苔花剥处隐见薄苔，齿痕渐平，大便已恢复正常。巩固治疗，原方去草豆蔻、荷叶、诃子，加刘寄奴30 g，山药30 g，淮牛膝20 g。加减续服28剂，裂纹基本平复，随访无复发。

按：《素问·痿论》曰：“脾主为胃行其津液者也”，胃主受纳腐熟，为水谷之海，其得脾之升发清阳，输布精微，则能使胃气顺利的蒸腾于舌面。故而舌苔能够一定程度上体现脾胃功能状态和胃气的盛衰。《素问·阴阳应象大论》谓：“浊阴为地，地气上为云。”舌苔生成如云气，由浊阴蒸腾而来，太过则干涸，不及则乏源。本案患者舌面出现裂纹与花剥，当与腹胀喜温、大便清稀等症状共同考虑，乃由脾胃虚寒，蒸腾无力而起，治疗首在运脾，故取擅能运脾化积之枳术丸。枳术丸源自张仲景《金匮要略·水气病脉证治》篇，用治中焦水饮聚于心下，原方条文为“心下坚, 大如盘, 边如旋盘, 水饮所作, 枳术汤主之”，用枳实、白术2味，消补兼行。张元素别出心裁，用荷叶裹烧饭为丸，清浊同调，和解脾胃。温煦中阳则赖草果、草豆蔻，辛温能助阳，燥烈可逐饮，是为张教授温振脾阳常用的对药。柴胡、白芍入肝而升，厚朴、诃子敛肺而降，制土理乎金木，龙虎助于气机，法取张仲景上工深意。尤怡谓：“吐下之余，定无完气。”中土摄纳无能，气血阴阳无不丢失，重用芡实、紫河车、太子参等平补之品，填塞真元，亦可敛泄。久病邪结，不易开散，夏枯草、鳖甲乃张教授软坚散结所必用，常能速愈痼疾，效起沉疴。黄连苦寒，降中取升，防己行水，擅祛湿邪，均添辅助之力。2诊痞满渐消，裂纹未愈，张教授认为升清力显不足，中焦仍存湿邪，取葛根入于阳明，最能升举清阳。又法《宣明论方》大川芎丸，芎多麻少，以风药最能上行，取“风能胜湿”之意。3诊可见脾阳得振，清气能升，故去赘余而添补益，固定根本，乃见功成。