丁书文诊治房性早搏症候群思辨过程中隐含信息数据挖掘研究

丁书文教授为全国名老中医，从事心血管专业的临床研究50余年，在多年治疗心律失常临床经验的积累中，首次提出房性早搏症候群。此症候群属中医学心悸范畴，可见于多种疾病。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中首立“心悸”之病名，后世医家对其不断整理完善，如朱丹溪提出心悸责之虚与痰，张景岳认为其多由阴虚劳损所致。
名老中医在临床实践中善于察觉大量隐含信息，采用独特的临证思维，从而形成新的病证概念和证治规律。丁教授在对房性早搏的治疗中，特别重视以“多汗”为主的特色症候群，分为阴虚火旺、营卫失调和气阴两虚、营卫失调等两大类主要证候分型，在临床用药方面较多注重调和营卫。笔者主要采用数据挖掘方法，验证丁教授提出的“房型早搏症候群”以及辨证论治方药，总结丁教授独特的临证思维方法，为目前名老中医经验传承研究提供新思路和方法。
1 症候群研究 面对纷繁复杂的症候，名老中医能够观察体会到大量的“隐含信息”，对特殊症状进行取舍、提炼，从繁至简。例如徐慧教授重视“心烦、胸闷、口苦、失眠、心神不宁”等临床症候，在其基础上总结火、痰、虚为病理因素，《临床中医内科学》将心律失常的中心证候归纳为心悸、头晕、心律及脉律失常。有医家认为失眠是机体阴阳失调的病机关键，更加注重失眠一症，还有医家通过症状积分统计得出除心悸症状外，出现频次最高的为乏力，而丁教授特别重视“心慌、汗出、气短、眠差、乏力”等症状，特别是“汗出”一症，认为汗出为症候群的中心。下面将通过数据统计的方式进行挖掘论证。 将收集的所有症状输入Clementine 12.0进行症状-症状的关联规则分析，设置最小支持度为15%；最小置信度为50%，选其前项为心慌的数据进行统计见表1。丁教授提出的以心悸为主的房性早搏症候群，75%以上可能出现的伴随症状为表1所示所有症状。但关键症状为汗出、气短、眠差、乏力（支持度与置信度最高）。 为进一步观察心悸症候群的总体分布情况，将心慌以外的其他症状进行频数统计及K-均值聚类分析。其中，房性早搏症候群的症状（8项）频数如下：胸闷14人次，乏力15人次，汗出20人次，口干9人次，气短17人次，纳呆6人次，眠差19人次，烦躁12人次。而最终聚类中心及每个聚类中的案例数（统计结果中有症状者为1，无症状者为0）如下：汗出、烦躁、乏力6人次；汗出、纳呆、眠差、乏力4人次；汗出、胸闷、气短、眠差11人次；汗出、乏力、口干、气短、纳呆、烦躁、眠差6人次；气短3人次。从中可以看出，房性早搏症候群整体是一个以汗出为中心的虚证症候群，从而为辨证分型提供理论依据。
2 辨证分型的研究 历来各医家对心悸的辨证分型复杂且不统一。多数学者认为本病属本虚标实，多从虚实论证，分型不一，有时可达十余种。如李明富按心动过速和过缓将心悸分为阳虚型、阴虚型及血瘀型、痰热型，李家庚从辨证角度将心律失常分为痰湿阻络型、气阴两虚型、血瘀气滞型、情志失调型四型，李富生将心律失常分为心血不足型、水气凌心型、气滞血瘀型、气阴两虚型等12种。有学者对512例缓慢性心律失常进行过分析，总结出较通行的辨证分型为心气虚兼血瘀型、心肾阳虚型、阳虚兼血瘀型、阳虚型；丁教授认为以房性早搏为主的心律失常患者年龄多在60岁左右，其基本生理特点为肾阴亏虚、阴精不足，临床可分两类：阴虚火旺，营卫失调类；气阴两虚，营卫失调类。下面以数据挖掘方法加以证实。 2.1
对房性早搏症候群中的8项症状进行主成分分析，将载荷系数>0.1的公因子载荷矩阵结果图略。 2.2
基于上述因子分析结果，结合中医学理论知识，进行证候要素分析，并将病因、病机相似的症状进行归类，可得出：房性早搏症候群仍是以虚证为主，辨证分型为两类：类阴虚火旺、营卫失调证，类气阴两虚、营卫失调证，从而可进一步指导临床用药。
3 临床方药研究 对于气阴两虚证，有些医家多用生脉散加减，或者用炙甘草汤加减，丁教授将其二者加减合用，更加注重黄芪用量。对于阴虚火旺证，郭士魁教授用补心丹合一贯煎化裁，有医家用黄连阿胶汤合三甲复脉汤加减，丁教授则认为阴虚多汗，用当归六黄汤治疗，效果较好。以下通过数据挖掘方法对其用药进行系统分析。 3.1
将30例患者的方药输入中医传承辅助平台系统，提取置信度为90%以上的4、5味药物的组合，将方药-方药进行关联规则分析，将其代表性结果统计如下。 　　经过软件分析统计，上述药物为丁教授治疗房性早搏症候群的常用药物，这些药物多数具有益气养阴、滋阴降火、活血安神之功效，而经常配伍使用的药对（药队）有：黄连，生地黄，黄芪；生地黄，丹参，黄芪；麦冬，黄芪，五味子；丹参，黄芪，五味子；麦冬，生地黄，黄芪；黄连，黄柏，黄芪；麦冬，生地黄，黄芪，五味子；麦冬，丹参，黄芪，五味子；黄芩，黄连，黄芪，甘草；麦冬，生地黄，丹参，黄芪等，结合关联规则分析及网络展示，这些药物大致是当归六黄汤、黄芪生脉散、炙甘草汤的组成。故临床中阴虚火旺、营卫失调类若伴汗症，多采用当归六黄汤滋阴降火，固表止汗；气阴两虚类多采用黄芪生脉散合炙甘草汤加减，丁教授指出桂枝可提高心率，对消除早搏不利，故去桂枝加黄芪，阿胶滋腻易上火，不适合当代人湿热体质，故去阿胶加黄连。其他可随症加减。

4 讨论 　　笔者经数据挖掘分析，总结了丁教授对房性早搏症候群的特殊理解及临床辨证思路，提出“多汗”为机体阴阳失调病机的最主要症状：“阳加于阴谓之汗”，通过卫气调节腠理的开阖而出，病理性汗出是由于营卫失调所致，故丁教授临床用药较多注重调和营卫。《伤寒论》言：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者……”，徐灵胎谓：“汗出不误，误在过多，汗为心之液，多则心气虚”，故汗多可致心气虚，气虚可致悸；魏执真认为快速型心律失常的共同主证是“热”，热可致急，可致乱，急而乱故出现心律不齐的快速性心律失常；老年患者肾阴亏损，阴精不能上承，心火偏亢，扰乱心神，表现心悸之症。上述观点结合临床常用药物分析，可知丁教授认为其主要病因病机是：阴虚火旺，迫津外泄；气虚卫表不固，营卫失调。
可见，名老中医在临床实践中能抓住常人不能察觉的大量隐含信息，发掘新的辨证施治规律，大大提高临床诊治的精准性和效率。目前对名老中医传承方法研究甚多，主要有私学教育、师徒传授、家世相传、学校教育等等，而本研究基于计算机的智能数据分析进行现代传承研究，从而更加有效地提炼老中医临证思维和诊疗规律。但此次数据资料较少，统计分析结果有限，希望以后能将丁教授治疗房性早搏症候群的大量数据进行系统统计，得出更多有效隐含信息，有助于临床学习参考。