胸痹多属于冠心病心绞痛 止痛畅气靠黄芪

刘某，男，40岁，于 2016年10月16日初诊。患者阵发性心前区疼痛2个多月。2个月前因为公司事物繁杂、应酬较多，出现左前胸部疼痛，疼痛如针刺，每次持续半分钟到3分钟，开始时每天二三次，逐渐增加至每天七八次。疼痛时用拳砸痛处，似《金匮要略》记载的“常欲蹈其胸上”，或者深呼吸方能缓解。疼痛严重时需要含服丹参滴丸和硝酸甘油才能缓解。刻诊：面色萎黄，不耐疲劳，体型适中，畏寒怕冷，善太息，感胸中气滞不畅，口中异味，眠差，多梦，二便调，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弱。
处方：生黄芪90克，人参20克，白术30克，茯苓30克，当归20克，升麻15克，柴胡20克，白芍30克，香附20克，川芎15克，黄连12克，半夏10克，黄芩30克，干姜20克，桂枝30克，厚朴10克，槟榔20克，熟地30克，鸡血藤30克，丹参30克，五味子10克，山萸肉10克，炒枣仁30克，甘草10克， 生姜、大枣为引，水煎服，日1剂，7剂。
二诊（2016年10月22日）：药后病情明显好转。疼痛次数明显减少，每天发作三五次，疼痛程度明显缓解，每次10秒到半分钟左右。深吸气能自行缓解，不需服用丹参滴丸及硝酸甘油。纳眠可，二便调，多汗，舌质红，苔黄厚，脉沉弱。上方加生黄芪30克，山萸肉5克，羌活15克，霜桑叶30克，水煎服，日1剂，7剂。
三诊（2016年10月29日）：病情进一步好转。二三天疼痛才发作一次，疼痛最多持续半分钟。自己按揉一下即能缓解。虽然常备硝酸甘油和丹参滴丸，但自从服用中药后就未再服用过。纳眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，唯脉沉弱改善不大，仍感触指无力。上方加生黄芪30克，水煎服，日1剂，7剂。
四诊（2016年11月5日）：病情好转，心前区疼痛上周发作2次，每次持续半分钟，能自行缓解。体力较前大有好转，善太息基本消失，胸中感呼吸畅快。面色红润，耐寒能力大大改善，纳眠可，二便调，汗出少，舌质淡红，苔薄黄，脉沉，较前有力。上方去霜桑叶，加生薏米30克，水煎服，日1剂，7剂。
五诊（2016年11月12日）：病情好转，本周未再出现疼痛症状。无不适感，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉沉缓有力。上方加忍冬藤30克，水煎服，日1剂，7剂。
按：胸痹多属于现代医学的冠心病心绞痛。笔者在继承前辈经验，并结合自己临床实践的基础上，越来越深刻地认识到益气活血法是治疗冠心病心绞痛的正治之法。无论是瘀血、痰凝、气滞，最根本的原因都在于元气的不足，气化的衰弱。气足则无血瘀、痰凝，也无气滞。因此，治疗冠心病心绞痛的关键在于大补元气，与此同时，必须兼以调气、活血、化痰。若患者心情急躁、心肝火旺者，要加用清心火、清肝火之药，也就是清热解毒药的运用。但如果怕冷畏寒重，可以配伍桂枝、炮附子、制川乌等药物，可取得较好的临床效果。既然认为胸痹心痛是气虚所致的血瘀、痰浊、气滞为患，那就要寻找气虚之证据，也就是辨证。个人理解，辨证就是辨识证据，为论治辨识证据，也就是为处方用药提供证据。气虚的证据有哪些？疲劳乏力，气短不足以息，面色委黄不华，少气懒言，不耐疲劳，形寒怕冷，脉沉弱，应指无力等。这些症状不必悉具，有时但见一证便可。
本例患者病由劳累引起，面色萎黄不华，疲劳乏力，胸闷憋气，善太息，脉沉弱，属气虚无疑，当大补元气。二诊时效果明显，但是脉象仍然沉弱无力，所以再加大生黄芪剂量，效果更好。三诊脉象依然应指无力，黄芪再加量。经过五诊治疗，每一诊药后症状都有明显改善，最终心前区疼痛彻底消失。因此，在诊疗的过程中时时刻刻需要顾护人体的元气，气血足、气血畅，则百病消。(苑嗣文)