口腔溃疡方投甘草泻心汤合一贯煎加味

赵某，女，62岁，于2015年11月21日就诊。口腔溃疡50余年，加重2年。
　　患者从读小学时开始即常口腔溃疡，发病频率随年龄增长而增加。从2014年开始加剧，几乎无不发之时。而2015年居然持续不愈，甚或遍布整个口腔，溃疡面之疼痛常波及两太阳穴附近。患者常咽痛，觉疲劳，视力模糊，耳鸣（以右耳为剧），入睡难，睡眠浅，腰痛且常波及双下肢，脘胀不适，口干欲饮，便秘多年，3～4日1行，无夜尿，脉沉细，舌红，苔薄黄，咽甚红。证属湿热错杂，阴虚毒聚。治宜辛开苦降，养阴解毒，健脾理气。方投甘草泻心汤合一贯煎加味。
　　处方：黄芩30克，炙甘草15克，法半夏10克，党参10克，川黄连6克，干姜6克，大枣15克，生地15克，当归10克，川楝子8克，北沙参10克，麦门冬10克，枸杞子15克，五倍子10克，芡实20克，槟榔10克，丹参15克，玄参10克，板蓝根10克，白术10克，茯苓15克，炒莱菔子10克，7剂。
　　二诊（2015年11月29日）：患者喜述溃疡基本消失。故守上方稍事出入，以善其后。此时患者方坦陈，为治疗本病她看了好多医生，效果均不显著，这次能有这样好的效果，甚是感激。
　　按：口疮（口疳）涵盖了西医学的口腔溃疡病，多病在脾（唇乃脾窍）与心（舌乃心苗）。实践证明，本病与劳累、熬夜、工作压力大、人际关系紧张、家庭欠和睦、饮食不当及心情不好等因素紧密相关。其发病大多断断续续，甚或呈有规律性地发作，如月经前或月经后或月经期间。患者脉细主湿，苔薄黄主热，而脉沉主正气不足。湿热蕴积中焦脾胃，升降紊乱，不仅致脘胀不适、口干欲饮、便秘，而且日久气血腐败而致口疮。脾胃病侮肝胆，则肝血不能濡润，胆经不通利，故自觉疲劳、视力模糊、溃疡面之疼痛牵引两太阳穴附近亦痛；累心及肺则心不能主神灵，阳不能入于阴乃至肺不能布津致入睡难、睡眠浅、常咽痛；传肾则津液不能上承也不能达于肾之外府，故耳鸣（以右耳为剧）、腰痛且常波及双下肢。病变波及五脏两腑（胆、胃），但根本在于脾胃。故治宜化湿清热，养阴解毒。方投甘草泻心汤合一贯煎加味。
　　甘草泻心汤在《金匮要略·百合狐(上或下虫)阴阳毒病》中用以治咽喉、二阴溃烂及两目发赤为特征的狐(上或下虫)病。受示于此，临床上常用于治疗口疮，疗效多数不错，本案亦然。长达半个多世纪的口疮被7剂药基本治愈，笔者自认为是在发挥处方整体功能的前提下，首次大胆尝试重用方中之黄芩。本方与《金匮要略·呕吐哕下利病》“呕而肠鸣，心下痞者”所用半夏泻心汤的药物组成完全相同，只是此重用炙甘草，彼重用半夏而已。本案之治则一反常态，喧宾夺主，重用黄芩达30克（平素只用10克）之多，原因何在？
　　成都中医药大学杨明钧教授研制的治疗各种血证的“血宁冲剂”就是根据《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》治“心气不足，吐血、衄血”的泻心汤（大黄、黄连、黄芩）经过长期实践研制而成。“血宁冲剂”被原卫生部有关部门安排在全国23个省、市、自治区的156家大型医院临床观察了5600余例各种血证，除观察治疗吐血、衄血外，尚有咳血、呕血、便血、尿血、崩漏等，结果发现不仅对热性的血证有效，而且对部分寒性的血证也有效（故该项成果获得1990年卫生部10项重大科技成果的甲级奖）。寒者只能热之，为何寒者寒之也有效呢？尽管这符合中医的反治法，但临床使用的几率却极少。有鉴于此，有关机构采取了淘汰式的验证方法：先去泻心汤中的大黄后能止血，去黄连后亦能止血，而去黄芩后则止血效果差，甚或不能止血。因此，有学者发现，由泻心汤研制而成的“血宁冲剂”的止血之功主要靠黄芩来实施。
　　笔者查阅有关文献发现，《名医别录》谓黄芩可治“淋露下血”，《滇南本草》谓其能治“女子暴崩”，《本草纲目》则谓其可治“诸失血”等。很显然，黄芩在泻心汤中不单是用来清热降气以间接止血，而且可以径止其血。
　　过去我们对治远血的黄土汤中用黄芩的解释是用以牵制该汤中的白术、附子，以防其温燥动血之弊，现在看来仅有如此解释是远远不够。黄土汤之黄芩亦可止血，此其一。其二，相关文献资料明言黄芩尚可疗疮。如《神农本草经》言其治“恶疮，疽蚀，火疡”；《日华子本草》谓其能“疗疮，排脓。治乳痈，发背”；《本草正》谓其治“乳痈，发背，疮疡”等。其三，《金匮要略·妇人妊娠病》用于养胎安胎的当归散，其中的黄芩与白术被朱丹溪视为安胎圣药，后世医家在阐释黄芩的作用时，每每提及其“坚阴”之功，这个“坚阴”说白了就是止血，至少涵盖了止血，以防止进一步损伤阴血。而口疮，顾名思义，无一不具口唇或舌或牙龈乃至口腔黏膜的溃烂之症，故在化湿清热、收敛解毒的同时，笔者考虑何不重用黄芩以“坚”之？况患者的舌苔仅仅只是呈现薄黄之象，此说明中焦之热并不严重。故重用黄芩多少有点冒燥以伤阴之险，但事实证明，冒险成功。尽管如此，尚乞同道切勿盲目跟进，因为此纯属一得之功、一孔之见。