急性脑出血高热昏迷症的治疗综合分析

中风中脏时，有闭证、脱证之分。它们的共同特点是突然昏扑，不省人事，半身不遂，属危急重症。闭证是以痰、湿、瘀血邪实内闭为主，分阴闭、阳闭；脱证是在此基础之上又出现元阳欲脱之证。前者属实，应急祛实邪；后者属虚，当急扶其正。此时变化多、发展快，往往初起实闭证，很快出现脱象；或初起脱证，经抢救后又成闭证；或先是阳闭证，一剂泻下又成阴闭证。若闭脱不分，寒热不辨，极易犯虚虚实实之戒，造成无法挽回的后果。尽管临床闭、脱证难辨，但如果认真观察，仔细收集证据，善于综合分析，正确辨证，并结合西医诊治手段，仍可大有作为。下面叙述一例急性脑出血高热昏迷症的治疗经过。
2016年02月22日本院ICU会诊：患者张某，男，45岁，工人，突发脑出血昏迷伴高热4天，经脱水，激素，抗生素，吲哚美辛栓等西医综合治疗，高热不退，体温在39℃～40℃之间，现用冰毯，体温38.5℃，心率140次/分，律齐，双肺呼吸音清，呼吸机辅助呼吸，血压经药物控制在150～160/65～80mmHg之间。腹胀如鼓，4日未排便，1小时前软皂灌肠，排出少量稀便，尿量在1500～2000毫升/日范围内。中医望诊：昏迷，静而不烦，体胖，面黄微红，苔白腻润。切诊：胸腹发热，四肢软瘫无力，手足发凉，皮色发暗发癍，无汗，腹胀叩之若鼓，脉沉伏。问诊家属：平素嗜酒成瘾，高血压多年，此次发病亦是酒后所发。
病例分析：该患者属中风中脏急危重期，虽高热，但无面赤，气粗，燥扰不宁及脉弦滑或洪滑之象，故非阳闭证。四肢厥冷而身发热是否为热深厥深？舌不红，苔白腻润，故非热深厥深。大便秘结，静而不烦是否为阴闭？患者无痰涎壅盛及腹满硬，故不属阴闭证。综合分析：患者体胖，长年嗜酒，此次又因嗜酒而发，仍属脾虚痰湿之证；久患高血压属阴不敛阳风阳上扰；刻下不排除元阳上越欲脱。试析：高热乃元阳欲脱，虚阳外越之象；昏迷，四肢厥冷，皮肤紫暗发癍，脉沉伏，苔白腻润，是阳不化饮，气血瘀滞，痰湿蒙蔽清窍；便秘腹胀是痰湿不化，气滞湿阻，痹阻脏腑（脾、胃、肠）表现。治当回阳固脱兼以化痰利湿开窍。方药：高丽参30克，黑附片30克，干姜20克，肉桂10克，生龙牡各30克，苍术12克，厚朴12克，姜半夏10克，石菖蒲12克，郁金12克，生山药30克，生山萸肉30克，茯苓30克，泽泻15克。2剂，日1剂，水煎400毫升，每小时胃管给药50毫升，不间断给药，但若心电监护及其它临床重要指标异常则停药。
治疗过程：上药服2剂后，心率降至100次/分，血压160/100mmHg，时有苏醒，不用冰毯腋温38.5℃，大便酸臭、量多，日1次。上方加远志10克，川贝母10克，3剂，服药方法同上。3天后，每日苏醒6～8小时，体温在37.2～38℃之间波动，转入普通病房。
分析体会：
1.中风辨闭脱，就是辨虚实、辨寒热、辨阴阳。无论病情再重再疑难，只要坚持以八纲辨证，就能理清头绪，抓住主要矛盾，不为假象所惑，掌握治疗的主动权。
2.无论闭与脱，昏迷时都很难靠四诊收集全证据，有时甚至处于无症可辨的困境。无症可辨并非不辨，这就需要医生仔细观察，发现细微变化，尽量为诊断提供依据。还要结合西医学知识联系病理生理变化帮助辨证。如该病人心率快，皮肤发癍，紫暗，四肢厥冷，是循环衰竭的表现，若与少阴病联系思考，就能很快排除高热的困惑，认清阳气欲脱的实质。
3.非常之病用非常之药。危重病人中药常用常规量2～3倍以上的药量，为防药过病所的危害，采用小剂量间断给药，类似西医输液，这样能在刚出现不良反应时，及时停药，又能保证药物不断发挥作用，从而达到扭转危重病势的目的。(陈五一 袁检仔)