论治不寐的临床经验 中医验案举隅

失眠是临床上的常见病、多发病，中医古籍记载为“不寐”“不得卧”“目不瞑”。主要表现为持续性(多为3 周以上)睡眠时间、深度的不足，可见入睡困难、多梦易惊、醒后再难入睡，甚至彻夜不眠等睡眠障碍。顽固性失眠临床多反复不愈，迁延日久，严重影响人们的身心健康。刘景源教授辨治不寐，临证常分营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊扰心四型，刘师根据病证合理选方用药，临床常获良效。文章归纳总结了刘师论治不寐的临床经验，以资临床借鉴。
祛痰化浊，降逆和胃

刘师治疗失眠，十分重视化痰和胃。若痰湿内蕴，郁而化火，或素有痰湿，郁怒后不寐者，常以温胆汤加味治疗。湿浊困阻于内，气血运行不畅，阴阳失交则入睡困难。湿邪、痰浊郁久化热，湿热阻滞于手少阳三焦经则心烦，口渴不欲饮，痰火扰于足少阳胆经则惊悸不安;痰湿日久，气血不通则生瘀滞，痰、湿、瘀合并为患。故《景岳全书·不寐》曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”此类病证多见于中老年人群中的“三高”患者以及代谢综合征患者，其人常嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，内生痰湿;或脾胃素弱，运化不及，聚湿生痰。

“温胆汤”源于姚僧垣《集验方》，《外台秘要》载“出第五卷中”，此方中无茯苓而重用生姜，言“治大病后，虚烦不得寐，此胆寒故也”。《备急千金要方》载本方，用药相同，惟枳实用量加倍，《三因极一病证方论》依据《备急千金要方》又加茯苓、大枣。此后方书均沿用此方，刘师所用之“温胆汤”亦是此方。全方有燥湿化痰，清热除烦，和胃清胆之功。若患者头晕、头重如裹的症状明显常加天麻、钩藤;对血压偏高的患者加川牛膝、茺蔚子、益母草;血脂偏高，有冠心病史者加佩兰、荷叶、山楂、牡丹皮等。

除温胆汤外，刘师还常用半夏泻心汤平调寒热，健脾和胃治疗失眠，《素问·逆调论》言“胃不和则卧不安”。曾诊治一老妪，失眠反复发作，屡治不愈，日见严重，竟至彻夜不眠，胃脘满闷，泛泛欲呕，便溏不爽，刘师认为欲使安眠，先要和胃，用半夏泻心汤辛开苦降甘补，加枳实行气导滞，食欲恢复，睡眠显著改善。此案启示若失眠患者伴随胃肠症状，要重视治疗胃肠病，解决了胃肠病，失眠的难题或可迎刃而解。
验案举隅

患者，女，2012 年9 月10 日初诊。 症见：失眠2 个月。患者已妊娠5 个月余，怀孕3 个月左右时开始出现入睡困难，睡后多梦易醒，醒后再难入睡，伴见手脚心发热，神疲乏力。因怀孕恐西医安眠药对胎儿有影响，遂来中医求治。
刻诊：入睡困难，多梦易醒，醒后再难入睡，伴手脚心时发热，神疲乏力。舌苔白中心略厚，脉滑数左大。证属心肾不交，营卫不和。治当交通心肾，调和营卫。方用黄连阿胶汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减：白芍20 g、阿胶烊化15 g、黄芩6 g、黄连6 g、鸡子黄冲2 枚，茯苓神各30 g、合欢皮20 g、首乌藤20 g、桂枝6 g、生姜3 片、大枣20 g、炙甘草10 g、龟板先煎15 g、醋柴胡10 g。水煎服，分温2 服。服上方7 付，睡眠好转。

刻诊：每夜睡眠由之前的两小时增加至五小时，但仍多梦易醒、便秘。仍交通心肾，调和营卫。方用黄连阿胶汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减：阿胶烊化15 g、白芍20 g、黄连6 g、黄芩6 g、制首乌15 g、茯苓神各30 g、首乌藤20 g、合欢皮20 g、桂枝10 g、生姜自备3 片，大枣20 g、炙甘草10 g、生龙牡各先煎30 g、清半夏15 g、生薏苡仁30 g、龟板先煎20 g、当归15 g、肉苁蓉15 g、炒酸枣仁20 g、赤芝20 g、生白术30 g。服上方14 付，诸症痊愈。1 月后随访，未见复发。

按：本案患者妊娠后出现失眠，入睡困难、多梦易惊、醒后再难入睡，且伴见手足心发热，脉滑数左大，舌苔白中心厚。证属心肾不交，营卫不和。刘师以黄连阿胶汤清心火，滋肾水，使心肾既济而能入睡;桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，使卫气能合于营阴，龙骨、牡蛎镇惊安神。用半夏秫米汤，调和阴阳，健脾祛湿和胃。刘师用药不拘于一法一方，常常两三个方剂加减合用。但方剂的合用并非机械的堆药，而是有结构有层次的结合。对于长期失眠患者来说，营卫不和、心肾不交、肝郁气滞、痰浊内阻的病机可以互为因果，相互作用。多个临床证型可以并见，如肝郁气滞型失眠，肝郁日久化火，肝火上炎，心火必旺，心火旺则肾水不济，心肾不交。见肝之病，知肝传脾，木旺乘脾土，脾虚则内生湿浊，致痰浊内阻。而肝郁化火、心肾不交、痰浊内阻皆将导致营卫不和。故刘师在治疗失眠病人时，遵循“有是证则用是方”的原则，常使用复方，如逍遥散合黄连阿胶汤、交泰丸，桂枝加龙骨牡蛎汤合逍遥散、黄连阿胶汤，温胆汤合逍遥散、交泰丸，三仁汤合黄连阿胶汤等。