重视毒邪致病治重症血小板减少性紫癜经验总结

笔者跟师江苏省名中医龙家俊教授学习10余载，兹将其治重症血小板减少性紫癜经验总结如下。
脏腑为纲，气血为用，重视毒邪致病
病是证产生的根源，证是病产生出来的现象综合，“证”和“病”是因果关系，临床要辨病与辨证相结合，病证同治，具体如下：①病邪轻浅，脾肾之气不损，主以辨证；②阴阳尚平，无证可辨，主以辨病；③正气内伤，脏气受损，热毒痼结，病证同辨；④用药融会中西，借鉴现代病理、生理学及中药药理学诊治，亦兼顾中药整体疗效及药物之间的配伍协同机制。
对于血小板减少性紫癜，中医以“紫癜病”论治，《医宗金鉴·失血总括》言“皮肤出血曰肌衄”。气与血犹如阴阳，二者皆化源于水谷精微和肾中精气，既相互对立又相互依存。气有温煦推动、固摄防御之能；血能载气，兼有濡养化神之功。若气不附藏于血中，则气将涣散不收而无所归，发为紫斑瘀点，故紫癜病可从气血津液论治。正如《三因极一病证方论·失血叙论》所述：“夫血犹水也……故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”
血小板减少性紫癜的病因病机，气血亏虚为其本，血分热毒为其标。本虚多责之脾、肾，盖因肾主骨，骨生髓，髓生血，故肾虚为其先天之本；脾主统血，脾气虚则五脏之气皆虚，脾统摄有力则无虚损出血之因，故脾虚为其后天之本。标实多责之于心肝之热毒，君火相火蕴结脏腑，盛而为火毒，燔灼经络，若失肝血之涵养，遂发为离经之血。尤其是重症血小板减少性紫癜，多为热毒伏络。
固本清源，养阴解毒，重在卫气营血
“卫气营血”辨证为清代叶天士所创的针对温病的辨证体系，但龙家俊认为该理论亦适用于紫癜病的辨证。对于紫癜病终末期，出现斑色紫黑、吐血、衄血、便血、尿血等症，舌边尖红，左右关脉亢进者，呈“气营两燔”之象，此为热毒伏络，故用大剂量犀角地黄汤，以清热养阴、凉血散瘀。肾主骨生髓，故用龟鹿二仙膏，以温肾益精，补气养血。气旺则血充，气虚则血少，故用补中益气汤，补脾益气，化生气血之源。临床结合中药药理研究，加羊蹄根、仙鹤草、花生衣、紫珠草等升血小板之品，以补益气血。
《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”龙家俊临证治疗血小板减少性紫癜属热入营血者，常用金雀根、岗稔根、虎杖根作为臣药或佐药。此三味药皆能活血通络、祛风除湿，金雀根亦能益气健脾，配于益肾阳、填精髓、清热凉血的方中，以达通络升血之功。（蒋文波 江苏省宿迁市中医院
徐俊伟 南通大学附属医院）