运用仲景桃核承气汤治疗肠伤寒验案

单兆伟教授是第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，擅长用经方化裁治疗脾胃疾病。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将其运用仲景桃核承气汤治疗肠伤寒“蓄血证”验案一则分享如下。
马某，男，60岁。1982年夏暑之际，因罹患“肠伤寒”在当地医院予抗生素治疗后，身热已退，但仍泻下紫黑色稀便数百毫升，神志渐昏沉，因家中经济拮据，出院回家准备后事。适逢单兆伟回乡，遂延请其诊治。察其面色萎黄，神志昏蒙，少腹胀满，按之坚硬，干呕无物，舌质红绛，苔灰黑乏津，大便干结，四五日一行，寸脉沉细有力。脉证合参，合仲景之“蓄血证”。
处方：桃仁12克，生大黄（后下）12克，芒硝（冲入）6克，桂枝5克，三七粉（冲入）6克，仙鹤草40克，石菖蒲12克，炙甘草5克。1剂，水煎服。
二诊：1剂药后，下紫黑色便约半痰盂，腹满坚硬旋即解除，翌日神志转清，继以上方半剂，加芦根100克，西洋参（另煎兑入）3克。
三诊：三天后病愈大半，再以归芍六君子汤补益气血，化痰散结，以善其后。处方：党参10克，炒白术10克，茯苓12克，炙甘草5克，陈皮5克，法半夏6克，当归10克，炒白芍15克，15剂。药后病几乎痊愈。随访半年，已能劳作。
按：肠伤寒一病，系由感染伤寒沙门氏菌所致，在温病学中归属于“湿温”之范畴。既往病死率较高，主要死亡原因为肠穿孔、肠出血等。桃核承气汤出自《伤寒论》，其文曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”应用该方，其辨证要点为“少腹急结，其人如狂，血自下”。本案患者神志昏蒙，似不符“其人如狂”之证，但单兆伟认为，“狂”与“昏”皆为神志之变，且患者已备少腹坚满、便下黑血之候，故不必拘泥仲景之原文，蓄血证是矣。
桃核承气汤治下焦瘀热并见之证，本案患者虽身热已退，但其舌质红绛，苔灰黑无津，便干难解，则热象显见矣。选用此经方，亦需根据该患者具体情况灵活加减。方中桃仁、大黄并用为君，泻热攻下与活血化瘀同施，直达下焦，瘀热并治。桂枝通行血脉，助桃仁破血消瘀；芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泻热，共为臣药。炙甘草调理脾胃，缓诸药峻烈之性，以为佐使，全方共奏破血下瘀之功。此案中桂枝用量较小，因患者热病之后，体内仍有瘀热，而桂枝性温，故宜减量用之。方中大剂量仙鹤草、三七并用，乃破血下瘀中寓止血之意，以防破血太过，更伤正气。温病后期，正气虚弱，首诊方药峻猛，二诊时以大剂量芦根清其余热，生其津液，西洋参益气生津，佐以扶正，中病即止。三诊时瘀热已荡平，立法处方扶正为主，改用归芍六君重在气血双补。此案例病证较重，虽已病入膏肓，单兆伟辨证得之肯綮，果断以经方化裁治之，综观整个诊治过程，用药随证不断变化，而收起死回生之功。(时乐)