张震从肝论治失眠经验

国医大师张震是云南省中医中药研究院资深研究员、主任医师，是我国中医证候学系统研究的先驱学者之一。张震从事中西医结合临床诊疗，经验丰富，结合自身多年中医临床与科研经验，创立了疏调气机学派，倡导疏调气机为内治大法之一，并立足于此治疗气机不畅所致各种继发病和有关症状，本篇通过张震从肝论治失眠的见解与方法，现阐述如下。
分型论治
肝主疏泄，调畅全身气机，对人体生命活动有指导作用。若肝失疏泄，则肝郁气滞、肝血不足。肝脏与其他脏腑关系密切，许多疾病虽病位不在肝，但溯其根源，多责之于肝，故多从肝论治出发。从肝出发，辨证论治。针对本病的主要病机，张震在治疗中审证求因，辨证论治。张震将失眠大致分8型：
肝气郁结肝主疏泄调畅气机，气机调畅，则心情开朗，肝失疏泄，气机不畅，则情志抑郁。若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气机不畅内扰神魂而致不寐。张震治疗常以疏肝理气、解郁安神为主。处方中酌情佐柴胡、香附、白芍、郁金、枳壳、佛手、合欢花等，疏肝理气，解郁助眠。
肝郁化火肝郁日久必化火，邪火内扰心神，同时灼伤津液，阴液亏虚则火愈旺，可导致失眠，烦躁，手足心热，口干少津，张震治疗常清肝泻火，除烦安神为主。处方中酌情佐龙胆草、夏枯草、菊花、黄芩、炒栀子、牡丹皮、决明子等，清肝泻火助眠。
肝（胆）郁痰扰肝胆相表里，若情志不遂，肝气郁结，胆失疏泄，气郁生痰，痰气交阻，内扰神魂，则心烦不寐、夜多异梦。张震治疗以调肝理气，化痰利胆，和胃安神为主。处方中酌情佐半夏、竹茹、石菖蒲、浙贝母、陈皮等，化痰助眠。
肝郁血虚肝体阴而用阳，藏血而舍魂，易动而难静。若失血过多，久病血虚或脾肾亏虚，化源受限致肝血不足，魂不守舍，心神失养，则血不足，不寐易醒，多梦善惊。张震治疗以安魂定志，益气补血，养肝安神为主。处方中酌情佐当归、阿胶、赤芍、川芎等，养血助眠。
肝郁血瘀肝藏血，肝气郁久不解，全身气机失调，气滞血行不畅，血瘀经脉，瘀滞化热，热伏血分，煎熬营血，瘀热搏结，肝血瘀阻，魂不归藏，则致不寐。张震治疗通常以疏肝通络，化瘀安神为主。处方中酌情佐丹参、泽兰、赤芍、焦山楂等，化瘀助眠。
肝郁脾虚肝属木，脾属土，肝失疏泄，则横逆犯脾，导致脾脏运化功能失调，临床常见患者除肝郁表现，还有食少腹胀、乏力、便溏等症状，张震治疗多从解郁健脾入手，调肝理气，安神为主。处方中酌情佐党参、白术、茯苓、茯神、黄芪等，健脾益气助眠。
肝胃不和疏肝解郁和胃“胃不和则卧不安”。情志不遂，肝气郁结，日久化火，横逆犯胃，肝胃气机不畅，多见失眠并胃脘胸胁胀闷疼痛，烦躁易怒，嗳气吞酸，舌红苔薄黄，脉弦数。张震治疗多解郁和胃安神为主。处方中酌情佐半夏、竹茹降逆和胃，枳实、佛手理气除胀助眠。
肝肾阴虚肝藏血，肾藏精，精血互相滋生，气郁化火日久，必损及肾阴。肾阴亏虚，阴不制阳，虚火旺盛，内扰心神则见少寐、不寐。临床常见患者失眠伴头晕耳鸣，腰膝酸软，性欲减退，常肝肾同治，张震治疗除疏肝解郁、养阴柔肝外，还注重滋养肾阴，处方中酌情药用生熟地、山茱萸、山药等助眠。
张震倡导以整体观念及辨证论治为指导原则，每临诊注重心理疏导，结合多年中医临床与科研创立的疏调安神汤（方药组成：柴胡10g，赤芍10g，茯苓15g，薄荷6g，香附20g，郁金15g，佛手6g，酸枣仁20g，合欢花10g，茯神10g，夜交藤15g，白芍10g，丹参15g，生甘草6g）为基础方，审证求因，辨证结合个案加减，临床使用得当，效果较佳。
典型医案
李某，男，32岁，于2015年6月8日初诊，3年前因压力较大出现失眠。症见：入睡困难，易醒，睡眠时间每晚总计约1~2小时。舌淡红苔薄白，脉弦微数。证属肝郁气滞，治以疏肝理气安神为法。予疏调安神汤为基础，酌情加减治疗。
处方：柴胡10g，赤芍10g，茯神15g，薄荷6g，香附15g，郁金15g，佛手6g，酸枣仁20g，合欢花10g，夜交藤15g，白芍10g，丹参15g，生甘草6g，炙远志10g，五味子10g，白术10g。3服，水煎服，每日3次，2日1服。
6月15日二诊：服上方3服后，可入睡，夜间仍易醒，情绪有所缓解，舌脉同前，予上方基础上予龙骨12g，牡蛎12g。嘱患者服药6服。
6月29日三诊：睡眠有所好转，偶汗出乏力，腰酸不适，舌常，苔薄白，脉细。予上方基础上予浮小麦30g，益气固表止汗，牛膝15g，补肝肾、强筋骨，嘱患者服药6服。
按本案患者3年前因压力较大，出现失眠，肝失疏泄，气机失调，肝主谋虑，喜条达，气机调畅，则心情开朗夜卧得寐，肝失疏泄，气机不畅，则情志抑郁。若数谋不决，或情志不畅，则肝气郁结，气枢不转则内扰神魂而致不寐。治宜从疏肝理气、解郁安神的角度，改善睡眠。（普文静 云南省中医中药研究院）