脘腹胀满不舒 培脾舒肝汤临证验案

张锡纯原解
培脾舒肝汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》治气血郁滞肢体疼痛方中。主治因肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气等症。其方药由于术三钱、生黄芪三钱、陈皮二钱、川厚朴二钱、桂枝尖钱半、柴胡钱半、生麦芽二钱、生杭芍四钱、生姜二钱组成。张锡纯解析此方说：“脾主升清，所以运津液上达。胃主降浊，所以运糟粕下行。方中白术、黄芪为补脾胃之正药，同桂枝、柴胡能助脾胃之升，同陈皮、厚朴能助胃气之降。清升浊降，满闷自去，无事专理肝气，而肝气自理。况桂枝、柴胡与麦芽，又皆为疏肝之妙品乎。用芍药者，恐肝气上升，胆火亦随之上升，且以解黄芪、桂枝之热也。用生姜者，取其辛散温通，能浑融肝脾之气化于无间也。”以上分析为张锡纯创制此方之机理，可谓分析透彻，创见独到。
陈宝贵心解
陈宝贵指出，培脾舒肝汤一方虽出自治气血郁滞肢体疼痛方中，但在临证很多疾病中都能用到此方，谓此方为疏肝培脾之妙方，常用本方来治疗肝脾不调证，尤其是肝气虚不能疏调脾胃尤为合适。此方中除常用疏肝健脾之药外，生麦芽一味，运用尤为巧妙。张锡纯在《医学衷中参西录》中讲道：“麦芽具生发之性，又兼消化之力，可用之疏肝，又能生发肝气。”此为生麦芽的功效要点。陈宝贵体会，生麦芽对于肝气虚不能疏理脾胃之证有良效，其生发肝气之性实为可调动肝脏疏泄功能，单纯使用生麦芽一味，就有一定的疗效。如肝气虚甚，再加黄芪、人参、桂枝补气温阳之品，则取效更捷。加减法：伴胃气不降者，可酌加半夏、厚朴；伴中焦虚寒者，可酌加干姜、吴茱萸；伴气滞者，可酌加香附、砂仁等。西医消化系统疾病如胆汁反流性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等辨证为肝郁脾虚（肝气虚致郁）证者皆可用本方加减治疗。
临证验案
李某，男，65岁，2014年10月15日初诊。主因“脘腹部胀满不舒1年”来诊。患者1年来时常出现脘腹部胀满不舒，食后明显，受凉亦明显，伴有气短，倦怠乏力，便溏等。1年来间断服用疏肝健脾之中药间断治疗，未见好转，今慕名来诊。现症：脘腹胀满不舒，食后受凉尤甚，心悸气短，多汗，便溏。舌淡，苔白，脉弦细。
辨证：肝郁脾虚，中焦虚寒。治法：疏肝培脾，温中祛寒。处方：黄芪20克，党参10克，生白术10克，陈皮10克，厚朴10克，桂枝10克，柴胡6克，生麦芽15克，白芍12克，半夏10克，干姜10克，砂仁6克，生龙骨20克，生牡蛎20克，炙甘草10克。7剂，水煎600毫升，分早中晚3次温服，日1剂。
二诊（2014年10月22日）：心悸汗出已不明显，脘腹胀满减轻，较前舒畅，上方去生龙骨、生牡蛎，又取7剂。
三诊（2014年10月27日）：诸症大减，唯有脘腹受凉时稍有不舒，上方未做大的调整，又取14剂，痊愈。
按：脘腹胀满不舒，食后受凉明显，心悸气短，多汗，便溏为中焦虚寒之证。脉弦细为肝气虚弱兼肝郁之象，故而应该补肝气，以求肝气足可以疏脾，难怪之前用疏肝之药不应。故治应补肝疏肝健脾，温中祛寒。方中黄芪、党参、白术补脾气兼可补肝气；肝气得补，又加柴胡、生麦芽疏理肝气，其中生麦芽又可激发肝气之生气，使肝气得旺，自然肝之疏泄正常。二陈汤合桂枝汤合干姜、砂仁可温中和胃；生龙骨、生牡蛎可收敛肝气以敛汗。二诊时心悸多汗已止，故去生龙骨、生牡蛎。此病辨证得法，方药得当，诊治近1月而病愈。(寇子祥)