扶阳助卫治失眠

营卫不和是不寐的基本病机，具体细分又有营血虚衰、卫不入营、营卫生化乏源等区别。卫气“昼日行于阳，夜行于阴”（《灵枢·邪客》），与自然界阳气的昼夜变化相一致，并与营气相协同，主导着平人寐寤的正常节律。“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”（《灵枢·邪客》），指出卫气入阴不利、留滞阳分是造成营卫不和的病机之一。针对该病机，可拟定扶阳助卫、调和营卫作为基本治则。本案以扶阳助卫为法则，以千金小续命汤辨治不寐而获佳效，现论述如下。
谢某，男，25岁，2022年11月22日初诊。主诉：眠差3月余。患者3月前因思虑繁多而出现入睡困难，常需1~2小时方可入睡，眠浅易醒，醒后可复睡，睡眠维持8~9小时，白天精神欠佳，情绪易紧张焦虑，晨起头胀，自觉记忆力、反应力下降，双眼干涩。平素较少出汗。纳尚可，腹部怕冷，偶有肠鸣，少许口干，无口苦，欲饮温。大便质软成形，日行1次，小便调，无夜尿。曾于其他医院就诊，诊断为混合型焦虑和抑郁障碍，现每天规律服用碳酸锂片500mg。查体见手温手潮，舌淡暗苔薄白，双侧脉弦紧。
中医诊断：不寐（营卫不和）。
治法：扶阳助卫。
处方用千金小续命汤：麻黄5g，桂枝10g，苦杏仁10g，炙甘草10g，生姜30g，川芎10g，防己10g，防风10g，黄芩10g，赤芍10g，人参10g，熟附子10g。7剂，水煎服，日1剂。
11月29日二诊：服药后入睡较前好转，脉较前和缓，余症同前。守方再进10剂。
12月27日随访，患者服药后睡眠、情绪改善，停药后症状稳定。现10余分钟即可入睡，眠浅易醒消失，睡眠维持8~9小时，白天精神可；情绪较前稳定，腹部怕冷已无。
按“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤”（《灵枢·口问》），“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣”（《灵枢·大惑论》），《黄帝内经》上述论述指出不寐与营卫交合密切相关，卫气运行障碍，入阴不利，留滞阳分，以致阴阳不相交接从而导致不寐。而卫气功能是否正常与阳气盛虚直接相关，《景岳全书·杂证谟》言“卫气者，阳气也。人于寐时，则卫气入于阴分。此其时，非阳虚于表者而何？”
该案中患者入睡困难为卫阳不能与营阴交合所致；平素较少出汗、睡眠时长可，但白天仍精神不佳、晨起头胀均提示卫阳郁闭，不能透达于表；腹部怕冷，欲饮温为伏寒之征象。“《金匮要略》曰：寒令脉急。经曰：诸紧为寒”“《脉经》云：弦与紧相类，以弦为虚，故虽紧而弦，而按之不移，不移则不足也。”（《注解伤寒论》）故患者弦紧脉提示伏寒在里以及营血亏虚。“卫为水谷之悍气，属阳，阳性悍滑利，故行脉外”（《医原·卫气行度一经星经天论》），伏寒在里则水谷之气化生卫阳受阻。故患者整体病机为伏寒在里，卫阳闭郁，结合不寐之卫气入阴不利以致阴阳不相交接的病机，以及卫气属阳的性质，治疗当以扶阳助卫为法，方予千金小续命汤。
千金小续命汤出自孙思邈《备急千金要方》，用于治疗“中风冒昧不知痛处，拘急不得转侧，四肢缓急，遗矢便利”，方中含麻黄汤、桂枝汤、黄芩汤等经典方剂的配伍。麻黄与杏仁，乃麻黄汤类方中经典药对，二者相配，一宣一降，润燥相济，可解表透邪、宣通肺气，加强肺气对津液的输布功能。而桂枝与芍药为桂枝汤类方之经典药对，辛温发散之桂枝可宣通气化、布散阳气，芍药敛阴入营、充养血脉，一阴一阳，散收并用，使腠理开合正常，调和营卫。同时，麻黄汤合桂枝汤加入防风、防己以增强祛风通络之义。黄芩与芍药，为黄芩汤之药对，黄芩清少阳之里热，芍药清热养血，二者清热而不伤营血。川芎同时具有活血化瘀、行气解郁之效。附子破阴散寒，温化患者在里之伏寒；人参安神补益，与祛风散寒药同用，有扶正祛邪之功。全方在散寒温阳、助卫和营的同时，兼以益气养血，使营卫协和，阴阳调和，故患者失眠症状较前改善。二诊见患者脉较前和缓，乃寒凝渐化，卫阳渐达，犹初春寒冰逐渐消融，故守方再进。阳气得复，营卫和调，故患者腹部怕冷、入睡困难诸症亦随着好转。（杨志敏
广东省中医院）