解胰十二指肠术后出血危情 大剂红参

胰十二指肠切除手术复杂、切除范围广、涉及器官多、术后并发症多，是风险较高的外科手术之一。其术后出血发生率为2%~18%，导致的死亡率高达14%~38%。一旦发生出血，可行血管造影明确出血位置，选择内镜下止血或血管栓塞止血，对大量出血或止血后再次出血的患者及时手术探查。
患者住院时一般状况
患者李某，男，77岁，主因“黄疸1月余”于2015年7月15日入住首都医科大学附属北京中医医院。
患者1月前无明显诱因出现身黄、目黄、小便黄，于当地医院行腹部增强CT示：胆道梗阻，胆管癌可能，腹膜后多发淋巴结。为求进一步手术治疗，收入本院外科。
入院症见：身黄、目黄、小便黄，乏力，纳少。近一月体重下降4千克。血常规：白细胞：7.98×109/L，血红蛋白：103g/L，血小板：393×109/L；生化：直接胆红素：106.2μmol/L，总胆红素：164.6μmol/L，谷丙转氨酶：116.1U/L，谷草转氨酶：69.6U/L，谷氨酰转肽酶：1055.8U/L，碱性磷酸酶：930.7U/L。
中医诊断：黄疸病，湿热内蕴。
西医诊断：胆总管恶性肿瘤，梗阻性黄疸，肝功能异常。
2015年7月20日患者在手术室全麻下行胰十二指肠切除，胆囊切除，空肠造瘘，剖腹探查术。术中切除十二指肠全长，远端胃，胆总管中下段，胆囊，胰头、钩突、部分胰体，肝十二指肠韧带内脂肪组织，行胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合，并于空肠端侧吻合口远侧40厘米行空肠造瘘，置入营养管，胆肠吻合口、胰肠吻合口留置引流管，过程顺利。术后抗炎，补液，抑酸保护胃黏膜，抗凝，保肝，静脉营养支持。
患者于2015年8月2日凌晨1:40出现呕血100毫升，胃肠减压鲜红色出血1400毫升，完善胃镜提示吻合口处溃疡；腹部增强CT提示：腹腔内积血可能，腹腔及腹腔后积液。行腹腔引流，引出血性液体量约200毫升。予输血补液等对症治疗，生命体征难以维持。当日20:00介入室行腹腔动脉造影，胃左动脉栓塞术，并转入ICU治疗。请本院急诊与重症医学科刘清泉教授查房指导下一步诊治。
查房会诊经过
2015年8月3日 10:00刘清泉第一次查房：入ICU后予无创呼吸机辅助通气，抑酸保护胃黏膜，补液输血等治疗。听诊肠鸣音未闻及。刘清泉床旁查看患者，综合患者整体情况予处方：红参90克（另煎），大黄30克，三七粉30克（冲服）。1剂，煎药室急予浓煎200毫升，空肠管缓缓滴入。服中药后第2日（即2015年8月4日），肠鸣音可闻及，约2次/分，声低弱。排黄色稀便3次。
2015年8月4日 11:00刘清泉第二次查房：患者神清，无创呼吸机通气，仍予补液输血对症治疗。诉偶有口干，腹胀。查体：腹部膨隆，腹壁略紧张，肠鸣音1次/分。舌暗红，苔厚腻，脉滑。刘清泉调整处方：红参90克，大黄30克，厚朴30克，三七粉30克，仙鹤草100克，金银花90克，3剂，浓煎200毫升，空肠缓缓滴入。
2015年8月8日 9:00刘清泉第三次查房：患者整体状态改善，改予文丘里面罩吸氧，尿液深黄，巩膜及周身皮肤黏膜黄染。每日大便2次，肠鸣音低，双下肢轻肿。刘清泉调整处方：红参10克，生黄芪30克，大黄10克，炒白术15克，黑附片15克，茵陈60克，炙甘草6克，7剂，浓煎200毫升，空肠缓缓滴入。
2015年8月15日14:00刘清泉第四次查房：患者病情稳定，转回外科继续治疗。症见：神清，周身皮肤黏膜及巩膜黄染较前减轻，仍有腹胀。刘清泉查房后予：茵陈60克，炒白术15克，黑附片15克，玄参30克，生地黄30克，生黄芪60克，赤芍60克，灵芝片30克，酒大黄6克，每日1剂，浓煎200毫升，空肠缓缓滴入。
患者经中西医结合系统治疗，黄疸消退，引流管拔除，顺利出院。
分析与体会
本案是一例胰十二指肠切除术后出血病例。术后并发大出血，输血及对症治疗无效，介入科动脉造影，并行胃左动脉栓塞止血术。出血考虑与吻合口溃疡有关，吻合口溃疡成因不详，中医认为气虚不能生肌收口。故行胃左动脉栓塞术后积极给予中药干预，治疗思路有二，其一为益气摄血，其二为恢复胃肠气机升降。患者经历急性出血，失血性休克，身体极易因应激出现诸多变化。
处方以大剂量红参益气摄血为君，大黄通降胃肠为臣，三七粉补气止血为佐使。临证治疗时，无论中西医学，都要达到以知为度。本例患者服药后以脾胃功能恢复为有效，脾胃之气恢复则可摄血止血，且六腑以通为用，腑气通则气血流畅，可无继发溃疡出血之弊端。本例患者服药1剂后，肠鸣音低弱，且出现排便，为药已中的，守方加味再进。腹仍胀，肠鸣音未全恢复，故依前方加用厚朴，以协同大黄达到通降胃肠之功。加仙鹤草补血并协同三七止血。患者术后复加急性大出血，正气虚弱，极易感受外邪，故加入金银花先安未受邪之地。经治疗患者失血性休克纠正，未再出现活动性出血，全身状态改善，但出现黄疸加重。因血已止，脾胃升降已复原，故减人参、大黄用量，停三七粉、仙鹤草止血之品。黄疸日久，术后缓解今又反复，治法参考阴黄，予茵陈术附汤。
需注意的是，本例患者术后，胃之吻合口尚未长全，不能经口给食物、水及药物。因其保留有空肠喂养管，故从空肠管给药。仲景谈热入血室之治疗云：“治之无犯中上二焦。”转引自此处则为“给药勿犯中上二焦”，这是中药给药方式的进一步拓展，为中药在急危重症中的使用提供了极大方便，重症胰腺炎、胃穿孔等不能经口及胃管给药者，可借鉴此例，予留置空肠管给药。但在使用空肠给药时应注意，空肠管较胃管细小，给药时应加强护理，防止堵管，尤其是方中有三七粉一类冲服的药粉时更应及时冲管。本例患者经中西医治疗后顺利出院。(安世栋 陈腾飞 郭玉红)