胃痞病 和胃消痞 柴蒌泻心汤

章浩军，福建中医药大学附属龙岩中医院副院长、主任医师、教授、硕士生导师。第二批全国优秀中医临床人才、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“十二五”国家重点中医专科——脾胃病专科学科带头人、福建省名中医。从事中医教学、科研、临床30余载，善用经方治疗久痢（溃疡性结肠炎）、胃痞（慢性胃炎、功能性胃肠疾病）、胃脘痛（胃溃疡）、顽痹（类风湿性关节炎）等疑难杂症。主持并参与省、市科研课题8项，主编《伤寒心悟》《六经辨治脾胃病》等专著，并在国家级、省级公开发表60余篇学术论文。
组成：姜半夏10克，黄芩10克，黄连3克，瓜蒌10克，干姜10克，党参10克，柴胡10克，白芍10克，枳实10克，大枣10克，炙甘草6克。
功效：辛开苦降，寒热平调，和胃消痞。
主治：胃痞病，证属气机升降失常，痰饮弥漫胃脘、心膈。临证多以胃脘部胀闷、胸闷不舒、恶心欲呕、肠鸣下利、舌淡苔腻微黄，脉弦滑为主要表现。
用法：以上诸药，加水浸过药面，浸泡1小时，武火煎开，文火煎煮20~30分钟，倒出药液，加水如上述煎法再煎第二煎，混合两次药液，分早晚饭后1小时温服。
方解：柴蒌泻心汤以半夏泻心汤为主方，合小陷胸汤及四逆散而成。《伤寒论》第154条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”张仲景创半夏泻心汤用于治疗因太阳病不解出现的少阳证，本该用柴胡汤治，误用下法，损伤中阳，外邪乘虚而入，寒热互结，气机升降失常而成心下痞。少阳之证误用下法，邪传里者，结于心中为结胸，留于心下为痞，临证二者可兼具，盖上下不交，脾不散精，津液凝聚，为痰为饮，则弥漫胃脘、心膈。若单用半夏泻心汤则力不足，故本方君半夏而辅以干姜，辛以开上；加党参、甘草替换大枣，甘以补中；加黄芩、黄连、瓜蒌，苦降以泻心膈之蕴热；配合柴胡、白芍、枳实加强疏利气机。诚如《医门法律》曰：“若知其在气则顺之，在血则行之，郁则开之，滞则逐之，火多实，则或散或清之，寒多虚，则或温或补之。”全方苦辛并用，寒热平调，上下同治，共奏开上、补中、泻热之效，则痞满得解。
临证加减：纳差，嗳腐吞酸为夹食滞，可加神曲、鸡内金、谷芽、麦芽等以消食导滞；若脘腹胀甚，可加厚朴、砂仁、槟榔等行气消滞；胃痛者，可加木香、郁金、枳壳、川楝子、延胡索以加强行气止痛之功；伴恶心呕吐甚者，加竹茹、橘皮以清胃降逆；嗳气较频者，可加沉香、旋覆花以顺气降逆；泛酸者加乌贼骨、锻瓦楞子中和胃酸。
验案：林某，男，30岁。患疟疾三天，经服奎宁片后，疟疾虽除，但觉胃脘及胸中痞闷，食后欲呕，但又不得呕，尤见油腻食物即生恶心感，情绪焦躁不宁，舌淡红苔腻微黄，脉有弦象，诊断为邪踞心下，胃使和降，脾虚夹实，治以辛开苦降，予柴蒌泻心汤（姜半夏10克、瓜蒌10克、黄芩10克、黄连3克、干姜10克、党参10克、柴胡10克、白芍10克、枳实10克、大枣10克、炙甘草6克）。服3剂后，恶心顿除，胃脘及胸中痞闷稍减。照原方再服3剂遂愈。
按：患者始病少阳，截之过早，邪无出路，乘虚入脾胃、心膈，寒热互结而成痞；胃气有失和降，故恶心欲呕。治用柴蒌泻心汤，药取苦、辛、寒、热，消补并进，仍不越少阳和解之意。
（福建中医药大学喻爱萍整理 章浩军指导）