胃脘痛治则 疏肝行气解郁抑酸止痛利胆

笔者跟师河北省名中医张洪洲老师学习期间，见老师治疗一胃脘痛兼胆石症的患者疗效较好，现整理总结其治疗思路及用药经验如下。
患者张某某，女，58岁，2022年1月20日初诊。患者胃脘胀疼、烧心十余天，伴有胃气上返，吐酸，平素脾气急，口黏，口臭，纳差，眠差，舌暗苔白厚腻，脉沉弦。肝胆彩超示：胆囊壁厚，毛糙，胆囊结石（多发，考虑为泥沙样结石）。胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。心电图示：窦性心律，ST-T改变。
诊断：胃脘痛、胆石症（肝胃不和型）。
治则：疏肝行气解郁，抑酸止痛利胆。
处方以越鞠丸、左金丸、四金汤加减：海螵蛸30g，瓦楞子15g，黄连6g，吴茱萸6g，苍术12g，川芎9g，香附10g，神曲15g，郁金15g，金钱草40g，鸡内金15g，元胡12g，枳壳10g，威灵仙15g，炙甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
1月25日二诊：胃脘胀疼、烧心症状减轻。上方继服5剂。
2月6日三诊：服药后烧心症状减轻，诉平素脾气急，易上火，好发口腔溃疡、咽痛，腹部凉、不喜寒气。张洪洲认为患者易上火，好发口腔溃疡，应加肉桂以引火下行，助胆气下降。原方加肉桂5g，继服6剂。
2月13日四诊：诸症减轻，原方继服5剂。
2月18日五诊：服药后症状减轻，进食较前好转，饭后稍有胃痛胃胀，时恶心、口苦，舌红苔薄白，脉沉弦。张洪洲认为患者舌红、口苦，恐肉桂日久伤阴，故上方去肉桂，加栀子6g，以清热泻火。继服6剂。
2月24日六诊：患者无不适症状，舌淡红苔白。复查肝胆彩超未见明显异常，胆囊结石已排出。继服上方3剂，以巩固疗效。
按《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃。”《丹溪心法》言：“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常。”“凡郁皆在中焦。”胆腑内藏精汁，若胆道通降功能正常，在肝胆疏泄作用下，胆液经胆道排出，助脾胃腐熟消化水谷。若肝气不舒，胆气不达，胆腑气机郁滞，胆汁郁结，排泄受阻，又脾胃升降运化失常，蕴生湿热，内结于胆，日久可煎熬胆液而形成结石。若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。故治胆必治胃，胆胃同治，以增强疗效。
本案治宜疏肝行气解郁、利胆，肝升胆降，脾升胃降，气机通畅，故肝气得舒，脾气得运，胃气得降，胆气得下，肝胆气机升降通畅、脾胃运化正常，则胆汁排泄正常。方中香附行气舒肝开郁，川芎为血中之气药，又可活血祛瘀，苍术燥湿健脾，神曲消食和胃，栀子清热泻火，五药合用以治疗六郁；黄连苦寒清泄肝火胃热，佐以吴茱萸疏肝解郁、和胃降逆；郁金性寒，入肝、胆经，能清利肝胆湿热，可治湿热黄疸，金钱草利湿退黄，能清肝胆湿热、消胆石，鸡内金有化坚消石之功，郁金、金钱草、鸡内金同用，共奏消胆石之效。根据患者病情加减，反酸加海螵蛸、瓦楞中和胃酸、抑酸止痛；胃胀痛加枳壳、元胡以宽中除气、行气止痛。（吴凤云 张俊燕 张晶晶 河北省馆陶县中医医院）