顽固性呃逆 三拗汤,桂枝加桂汤,吴茱萸汤加减

郑某，男，60岁，于2018年6月28日初诊。患者嗜酒，既往高血压，2型糖尿病，冠心病，心律异常病史。4天前饮酒减衣着凉后呈现呃逆，24小时不止，伴心慌、乏力、胃痛、胃满。于3天前至某市医院就诊，查胃镜示“糜烂性胃炎”，心电图示“房颤”；住院予西药治疗，心慌、胃痛缓解，呃逆无显着改善，遂求治于吾师陈五一，陈五一临证推崇审证求因，拿手把握病机。
刻见：体型肥硕、精神焦虑、乏力懒言、四肢欠温、频发呃逆；诉近4天自觉有一气团于脐周跳动，随后上窜并呈现呃逆，至咽喉部时忽然停滞不前，憋气达五六秒后大呃一声，呃逆方止，每3~10分钟发生1次，平卧则呃逆更甚，严重影响睡眠；发病以来症见：身疲厌倦、头重昏蒙、恶寒无汗、心慌胸闷、胃脘胀满、食欲不振、口淡不渴、无咳喘、咽痛、大便稀溏、小便晦气、舌淡胖嫩、苔白腻、脉弱等。
诊断：顽固性呃逆。
病机：外寒束表，肺气失宣；脾胃虚寒，痰饮阻滞，冲气上逆。
治法：开宣肺气，温阳化饮，平冲降逆。
处方：三拗汤、桂枝加桂汤、吴茱萸汤合茯苓泽泻汤加减：生麻黄10g，杏仁10g，桂枝60g，白芍30g，吴茱萸15g，红参12g，姜半夏12g，茯苓12g，白术12g，泽泻12g，生姜20g。2剂，日1剂，每剂水煎400mL，迟早温服。
效果：服药当晚呃逆好转，发生频次削减，2剂后呃逆大减，但仍心慌疲倦，主张持续住院治疗，并予燥湿健脾、益气祛暑剂善后；5天后病情安稳出院，3月后他病来诊，诉呃逆未复发。
呃逆发生超过48小时未停止者称作顽固性呃逆，以为多发生于有器质性病变患者，发病机制尚不明确，治疗方法杂多，效果纷歧，呃逆可带来严重后果，对于既往心肺疾病患者，甚至可导致死亡。
呃逆乃胃失和降，气机紊乱，气逆上冲所造成的，病性本虚标实，虚乃脾胃阳虚或胃阴不足，实为寒邪、胃火、食滞、气郁、痰饮、瘀血。陈老以为，本病临证多虚实交杂，常由多种病因合而为病，治当审证求因，谨守病机，方能效如桴鼓。
本案中，患者体型肥硕，体质痰湿，加之嗜酒，日久则脾胃虚寒，故见四肢欠温、口淡不渴、大便溏薄、小便晦气、舌淡胖嫩、脉弱等症。患者于饮酒后呈现呃逆频发不止，此为痰饮滞于虚寒之脾胃，致冲脉之气不能下行，逆作奔豚，气从少腹上冲；并伴见胃痛胃满、头重昏蒙、身疲厌倦乏力、苔白腻等症，故选用桂枝加桂汤平冲降逆。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”且患者中焦寒饮重，故加吴茱萸汤辛燥化饮，降气止呃；同时重用人参搀扶正气推邪外出。陈五一以为，患者发病前有受凉史，刻见恶寒无汗，此为寒邪束表。肺主皮毛，表被寒束，则肺之功能异常；肺居高位为华盖，主宗气，《内经》云：“诸气愤郁，皆归于肺。”故刻诊时患者虽无咳喘症状，但仍合用三拗汤以解表散寒，开宣肺气。至此，寒饮为患，组方已将温药和之；气机失调，已开宣肺气，平冲降逆；然小便晦气，邪无出路，为防止闭门留寇，处方加上姜术苓泽利湿化饮，并迫邪下行外出。因为审证求因，紧守病机，开宣肺气，温阳降逆，并使里邪外逃有路，故患者呃逆速除且未再发。（袁检仔）