从“郁”论治难治性功能性胃肠病

功能性胃肠病（FGIDs）指表现为慢性或反复发作的胃肠道症状，而无法用形态学或生化异常解释的一组综合征。这些症状因发生的主要部位和症状特征而有不同命名，涉及部位包括食管、胃和十二指肠、肠道、胆道、肛门等。功能性胃肠病主要临床表现为腹胀、腹痛、反酸、烧心腹泻、便秘等。属于中医脾胃病范畴。难治性功能性胃肠病病程缠绵、反复发作、影响因素较多，治疗很棘手。笔者在临床中病证和参，从郁论治难治性功能性胃肠病取得良好效果，总结如下。
郁证病机贯穿疾病全程
郁证病机贯穿功能性胃肠病发生、发展、变化的全过程。所谓“郁”，医家多认为有郁滞不通之意，如刘完素曰：“郁者，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅”；《叶选医衡》曰：“夫郁者，闭结瘀滞瘀蓄抑遏之总名”。郁证的概念有广义和狭义之分。广义的郁证是指外感六淫、内伤七情等诸多因素引起的脏腑功能失调，气、血、痰、火、食、湿等壅塞郁滞，使气机不得发越的一系列病证。狭义的郁证指情志不舒，肝郁气滞的病证。
难治性功能性胃肠病病程日久，气血失和、脾胃功能紊乱，属于郁证的范畴。尤其对于常法治疗没有效果的病例从郁论治，调和气血、调畅脾胃气机常能取得意想不到的效果。
证候兼杂、虚实互见
功能性胃肠病初为气滞，多为实证，久则郁而化热化火，影响气血津液运行，可兼挟瘀血、痰湿、食积、郁热（火）等。若失治误治、久治不愈，亦可发展成为癥瘕、积聚、噎膈、痞满、腹胀、胁痛、经闭、崩中、虚劳等一系列变证。《古今医统大全·郁证门》指出：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变化多端。”《丹溪心法》言：“热郁而成痰，痰郁而成癖，血瘀而成癥，食郁而成痞满，此必然之理也。又气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不化，此六者皆相因而为病者也。”
治疗关键在于调畅气机、调和气血
从郁论治功能性胃难治性肠病的关键在于调畅气机、调和气血。即所谓“疏其血气，令其条达，而致和平”（《素问·至真要大论》）。治疗中需要注意以下方面：
重在疏肝
肝主疏泄，调畅气机，调节情志。郁证责之于肝，故疏肝理气是郁证的治疗法则。正如《医方论·越鞠丸》所言：“凡郁病，必先气病，气得疏通，郁于何有？”
在疏肝理气的同时，调气与通利三焦并重，根据不同病因、病机和兼证对气、血、痰、火、湿、食进行辨证论治。如《丹溪心法·六郁》提出：“治郁之法，顺气为先，降火、化痰、消积，分多少而治。”代表方药包括：越鞠丸、六郁汤、柴胡疏肝散、逍遥散、半夏厚朴汤等。
辛开苦降
辛开苦降、寒温并用、和解疏利治疗寒热错杂证的难治性功能性胃肠病。辛味药主升主散，苦味药主降主收。故辛、苦药同用，能调畅气机，对于寒热错杂的郁证，常易取效，如张仲景的泻心汤类、四逆散、小柴胡汤等。 常用辛开苦降药对包括：干姜配黄连、干姜配黄芩、桂枝配黄芩、吴茱萸配黄连等。
根据脏腑虚实辨治
郁证初期以实证为主，久则虚实夹杂，甚则气血亏虚、脏腑虚损。临床应根据病程发展、脏腑虚实辨证论治，实则泻之，虚则补之，或补泻兼施。正如张景岳《景岳全书·郁证》提出：“若初郁不开，未至内伤，而胸膈痞闷者，宜二陈汤、平胃散，或和胃煎，或调气平胃散，或神香散，或六君子汤之类以调之。若忧郁伤脾而吞酸呕恶者宜温胃饮，或神香散。若忧郁伤脾而困倦、怔忡、倦怠、食少者，宜归脾汤，或寿脾煎。若忧思伤心脾，以致气血日消，饮食日减，肌肉日消者，宜五福饮、七福饮，甚至大补元煎。”
调畅气机，以平为期
调畅脾胃气机，目的是为了恢复脾胃正常升降、运化受纳的功能，恢复气血以及脾胃与其他脏腑功能之间的平衡。
临床上，苦温理气药不可久用过用，以免耗伤脾胃阴津及肝脏阴血。可以在理气药中佐用白芍、沙参、麦冬、玉竹等药物以防伤阴。调畅气机应上、中、下三焦同时兼顾，肝脏疏泄和肺脏宣降同时调整，选取同入肝胃、肺胃二经药物，如香橼、佛手、苏子、枇杷叶、莱菔子等。又如苏叶、檀香理上焦气机，枳壳、佛手理中焦气机，乌药、橘核理下焦气机等。
此外，叶天士《临证指南医案》治郁的经验亦值得借鉴。叶氏治郁贯穿了宣通的原则，用药常用苦辛凉润宣通，忌投燥热敛涩呆补。“用苦泄热，而不损胃；用辛理气，而不破气；用滑润濡燥涩，而不滋腻气机；用宣通，而不揠苗助长。” （翟兴红）