呃逆病变在于肝胃气机逆乱 治心得

李东垣认为情志因素在内因致病中具有先导作用。呃逆病变之本在于肝胃气机逆乱，肝气当升不升，胃气应降不降，故肝胃不和而发病。
【肝胃升降相因为水谷运化的重要基础】
　　肝为风木之脏，性喜升发而恶抑郁，胃为仓廪之官，以通降为顺。肝与胃，一脏一腑，肝气疏泄，气机条达，则脾胃之气的升降运动有序，从而促进饮食水谷的消化和吸收。正所谓《血证论》所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”另外，脾胃居于中央以灌溉四旁，为气机升降之枢纽，故中气旺，则脾升胃降，肝气亦随之而升，即“木得土而发”。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”若肝之清阳不升则水谷精微不能上达，胃气不降则浊气不能向下传输，故胃气上逆，气机随之郁结。可见肝胃升降相因为饮食水谷运化的重要基础。
【肝胃气机失常为呃逆发病之机】
　　全身气血的正常运行，皆有赖于肝胃气机的升降平衡。近代名医刘渡舟老先生提出：“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病。”医家陈士铎亦提出：“盖肝性最急，一拂其意，则气必下克脾土，而脾土气闭，则腰脐之间不通，气乃上奔于咽喉，而作呃逆矣。”从五行角度理解，肝属木，胃属土，若木气过于亢盛，势必克伤胃土，即“木旺乘土”。从经脉运行角度考虑，《灵枢·脉经》曰：“肝足厥阴之脉……夹胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋。”肝胃之气通过经脉相连而运行全身气血，若肝经气血郁滞，会影响其相连络的胃腑。故情志失调，肝失疏泄，木不疏土，气机壅滞，胃之通降失职发为呃逆。
【疏肝理气、和胃降逆为平呃之法】
　　基于肝胃气机失常而发为呃逆的特点，临证时应肝胃同治，在疏肝理气的同时，采用和胃降逆止呃之法，一升一降，调其顺逆，冀以恢复木的升发、胃的降逆之性，这正体现出叶天士“治中焦如衡，非平不安”之理。临床中，若见患者情志抑郁，心烦易怒，呃逆、嗳气连声，胸胁胀痛，痞满纳差，舌苔薄白，脉弦等可辨证为肝郁气滞证，常用柴胡疏肝散为主方，疏肝和胃，佐以旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂等顺降胃气。
　　本证因临床症状的表现的不同及患者体质差异，要灵活化裁使用。肝郁化火，泛酸嘈杂者加黄连、吴茱萸、川楝子辛开苦降、清肝和胃；气郁化热，心烦口苦者加栀子、郁金、黄连、竹茹以清心泄肝；嗳腐吞酸、纳差痞满用鸡内金、炒二芽、焦三仙类健脾消食导滞；肝郁甚者加合欢皮、玫瑰花、佛手、香橼皮等理气而不劫伤肝阴之品；湿热甚者加全瓜蒌、龙胆草、茵陈清热利湿；口干咽燥、大便干结者加知母、沙参、麦冬滋阴润燥，随证变化。