理气化湿治疗胃凉

胃凉可见于胃痛、痞满等多种脾胃系统病证之中。大多数医家都认为胃怕凉、不喜冷食即是胃寒，因而关于寒邪犯胃、脾胃虚寒的论述较多。许多患者在就诊时会讲述自己胃部怕冷，遇寒加重，得热则舒，喜食热饮，而许多医家都会认为此是胃寒，因而使用温热之品温胃散寒。在临床上，胃凉不一定都是胃寒，可能有多种原因。由于病因病机的变化，肝胃气滞、湿阻中焦、胃热炽盛等导致阳气郁阻，胃脘失于温煦所致也可出现胃凉，但临床以肝胃气滞和湿阻中焦最为常见。
气滞
当今时代，快节奏的生活，人们压力越来越大，大多数人的气机是不通畅的，肝气郁结者多见，气机郁滞导致阳气郁遏，无法温煦胃脘，故见胃凉。临床上患者常表现为胃凉、胃脘部怕冷，或伴见手足不温、胃脘胀满、嗳气频发得热则缓、胸闷叹息、进餐后嗳气甚、大便不爽、舌淡红、苔薄白或薄黄腻、脉弦。治疗当以调畅气机为先，开郁达阳，阳气得以畅通，温煦功能恢复，胃凉必然缓解。临床上理气药大多为辛温香燥、辛散走窜之品，但久用易耗气伤阴，助热生火，尤其是气郁日久易化火伤阴，治疗时辛香燥烈的药物应适可而止，不宜多用、久用，以免损伤胃气，耗伤胃阴，宜“忌刚用柔”选用玫瑰花、佛手、香橼等辛平之品。
湿阻
湿邪困阻中焦是导致胃凉的重要原因。湿为阴邪，易阻遏气机，阳郁不达，故见胃凉。患者常表现为胃怕凉或胃脘部局部发凉、堵闷、纳呆、恶心、呕吐、头身困重、大便不爽或稀溏、舌淡胖大苔腻、脉滑。治疗此证导致的胃凉当以祛湿为主，湿祛则气机通畅，胃脘可得阳气之温煦而病愈。但多数医家误用温阳散寒治之，湿郁日久化热而成湿热阻遏阳气，患者可兼有口干、口苦、低热、小便黄等症状，舌红苔黄腻，脉滑数。如过用温热之品，如附子、干姜之类，则会使湿不去而热更盛，甚至损伤胃阴，加重病情。
对于此种胃凉的治疗，因结合舌脉，四诊合参，抓住主要病机，以免失治误治。
医案
付某，男，60岁，2019年6月26日就诊，患者诉近三年自觉腹中有气，不喜冷食，2018年10月曾行胃镜示1.贲门口炎，2.胃角溃疡，3.慢性胃炎。肠镜检查正常，幽门螺杆菌（+），DOB=35.3,心电图正常。患者诉近三年间断服用中药（用药不详）、中成药如附子理中丸、开胸顺气丸等治疗，去年10月胃镜检查后给予根除幽门螺杆菌治疗，并又开始间断加服奥美拉唑胶囊，患者自诉开始服中西药尚有效，后服药无缓解。现症见：腹中有气，嗳气后症状减轻，偶有反酸，无烧心，口干时苦，纳少，不喜冷食，大便日一次，不畅，精神不振，舌质紫红，舌底络脉迂曲，脉弦滑。予疏肝和胃法为治，方以百合乌药汤合四逆散加减化裁并嘱患者复查胃镜。
处方：百合20克，乌药10克，柴胡10克，白芍10克，枳壳10克，甘草6克，香橼10克，佛手10克，地黄10克，鸡内金10克，炒麦芽20克，炒谷芽20克，紫苏梗10克，丹参6克。7剂，冲服，日1剂，早晚分服。
患者服药后自觉症状减轻，2019年6月28日胃镜检查示：反流性食管炎；胃多发溃疡；慢性浅表性胃炎。继以上方加减调理并加雷贝拉唑钠肠溶片20毫克口服。调理6周患者症状消失，体重增加3斤，胃镜复查溃疡愈合。
按：临床上很少能见到单纯的病机。回顾该病例，患者初始服用附子理中丸、开胸顺气丸均有一定疗效，可以推测该患者必有脾胃虚寒、气机郁滞的一面，但气滞日久难免化热，久用温燥之药难免伤阴，故患者久服无效。临床治疗疾病时要注意病机转化。就诊时该患者气滞仍然在，但已伤阴，且久病入络，“胃凉”乃假象也，故以百合乌药汤合四逆散加减化裁。百合乌药汤乃陈修园方，可用于治疗“服热药无效者”，两者用量比为2:1。百合味甘，气平，性润，《神农本草经》谓其可“补中益气”；乌药，行气止痛，温肾散寒，《本草备要》谓：“辛温香窜。上入脾肺，下通肾经。能疏胸腹邪逆之气，一切病之属气者皆可治”。二药合用为百合乌药散，行气而无耗气伤阴之弊。四逆散出自《伤寒论》第288条，具有透邪解郁，疏肝理脾之功。故以二方加减化裁，胃喜润，考虑久病入络，故酌加以养阴活血之药治疗，效佳。（刘竺华）