湿毒蕴肺热势盛 上下分消症自愈

基本资料
刘某，男，22岁，入院日期2020年1月24日。既往体健。
发病过程
患者于2020年1月13日从武汉乘坐高铁返回广州，1月19日自觉发热，乏力，未测体温，自行口服感冒灵后症状缓解。1月23日晚再次岀现发热，伴少许恶寒，口干欲饮，无鼻塞流涕，无咽痒咽痛，无咳嗽，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频急痛。当日遂至广东省中医院急诊就诊。查血常规：白细胞计数5.37×109/L，血小板计数171×109/L。肝功能：白蛋白51.9g/L。急诊生化：葡萄糖6.24mmol/L。超敏C反应蛋白13.50mg/L。胸部CT平扫加三维重建示：①左肺下叶渗出性病灶，考虑炎症，不除外病毒性肺炎；②右肺上叶小肺大泡。考虑疑似新型冠状病毒肺炎，由急诊收入隔离病区。
首诊证候
1月24日（入院当天）首诊：患者精神疲倦，发热，体温38.8℃，少许恶寒，少许口干欲饮，纳眠一般，二便可。舌红，苔腻微黄，脉滑数。
入院后予奥司他韦胶囊（75mg，口服，2次/d）、莫西沙星氯化钠注射液（0.4g，静脉滴注，1次/d）等治疗。夜间入院，未服中药。
随诊过程
1月25日二诊：患者神清，精神疲倦，发热未退，少许恶寒，少许口干欲饮，无鼻塞流涕，无喷嚏，无咽痒咽痛，无咳嗽，无头痛，无恶心呕吐，纳眠一般，大便未解，小便可。舌红，苔黄腻，脉滑数。
处方（栀子豉汤加减）：栀子18g，豆豉24g，竹茹12g，青皮12g，大青叶12g。
服法：水煎至250ml，饭后温服，日1剂，分2次服。
1月26日三诊：精神稍疲，仍然发热，最高体温38.7℃，少许恶寒，少许口干欲饮，纳眠一般，小便可，大便未解。舌红，苔黄腻，脉滑数。
患者入院前感冒失治，太阳表证未解，入里化热，湿热纠缠不清，邪无出路，侵及阳明经。如今发热明显，恶寒、口干、大便不通、脉滑，太阳合并阳明经证是也；可辨证为肺热壅盛证，治以清热解毒、宣肺透邪，方予麻杏石甘汤合达原饮加减。患者大便不通，且肺与大肠相表里，可酌加小承气汤加减，以通腑降浊泄热。
病机：肺热壅盛证。
治法：宣肺透邪，化湿降浊。
处方：麻杏石甘汤、达原饮合小承气汤加减。方药：炙麻黄8g，苦杏仁10g，生石膏30g（先煎），甘草10g，槟榔10g，草果10g，知母10g，白芍10g，黄芩10g，大黄10g（后下），姜厚朴10g，枳实10g。
用法：共2剂，日1剂，水煎至250ml，饭后温服，分次服用。
1月27日四诊：患者神清，精神可，无发热，少许咳嗽，无痰，无口干，纳眠好转，小便可，大便1次。舌红，苔黄微腻，脉滑。
患者热退身凉，症状明显好转，无诉特殊不适，常规新冠肺炎核酸检测两次均为阴性，签字自动出院。
3月初随访患者，诉自出院后再无发热，咳嗽逐渐消失。
按语
辨证分析：患者平素久居岭南湿热之地，加之平素嗜食肥甘厚腻之品，久则素体内湿停滞，湿阻气滞运化不及。湿性黏腻，导致人体枢机不利，三焦失和，上焦郁热，胸膈不畅，热邪不得发，积聚上焦，故而引起发热、精神疲倦；中焦湿热阻碍，脾不健运，可见胃纳欠佳；热邪灼伤津液，可见口干欲饮；近日患者感冒失治，表证未除，就诊仍有少许恶寒。舌红，苔腻微黄，脉滑数，乃湿热阻滞之象。《素问·热论》中有言“今夫热病者，皆伤寒之类也”，指出热病因伤于寒邪而起。《素问·热论》中亦指出“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死”。三焦辨证乃清代中医名家吴鞠通所倡导，其著作《温病条辨》有言：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，脾与胃也；中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。”将温热病发展划分成上、中、下三焦不同时期，且病症反映在肺、心包、脾胃、肝肾等脏腑中。本例患者发病的病机乃外感失治，加之湿热阻碍三焦，郁发为本病。
治疗思路：“辨证论治”是中医的基本诊治特点，准确的辨证是前提，而中医“五诊”（望、闻、问、切、查）直接关系到辨证的准确与否。同时，三焦辨证与六经辨证同为外感病而创造，两者一脉相承，前者亦是对后者较为成功的模仿与发展。本病例患者起初不慎感受寒邪，寒邪自太阳内传阳明，阳明不降，相火上逆，因相火不降，水寒不温，致火不暖土，土虚生湿，发为本病。就诊时发热明显，恶寒、口干、大便不通、脉滑，考虑太阳阳明合病；四诊合参，辨证为肺热壅盛，治以清热解毒、宣肺透邪，方予麻杏石甘汤合达原饮加减，又因患者大便不通，且肺与大肠相表里，故酌加小承气汤加减，以通腑降浊泄热。
临证启发：观其脉证，知犯何逆，随证治之。只有全面系统地“观其脉证”，以望闻问切查五诊合参诊治疾病，方可避免片面诊病，从而为“知犯何逆”提供可靠依据和保证。临床要以整体思维、辨证思路，争取取得最佳效疗，以充分体现中医整体观念的治疗思路。（张清华）