从气化理论探析肺间质纤维化

国医大师晁恩祥教授是卫生部中日友好医院肺病（呼吸）科首席专家，全国中医肺系学科带头人之一，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国“优秀中医临床人才研修项目”指导老师、国家中医药管理局第一批中医药传承博士后合作导师，享受国务院政府特殊津贴。晁恩祥善于总结经验，重视临床观察，他从临床实践出发，结合中医理论，认为肺间质纤维化的临床表现与中医肺痿相近，在临床诊疗过程中，采用调整肺气的方法治疗肺纤维化，显著改善了此病患者的临床症状和生活质量。
肺间质纤维化属于肺痿范畴
肺间质纤维化，以特发性肺间质纤维化为多见，又称肺间质病变，其发病病因不明、以弥漫性肺泡结构紊乱为特征，常表现为原因不明的劳力性慢性呼吸困难，并伴有咳嗽、运动后喘憋、疲乏无力、消瘦、纳差等，多数患者有吸烟史。血气分析常表现为低氧血症，肺功能以弥散功能减低，限制性通气功能障碍为主。晁恩祥认为肺间质纤维化是以咳、喘、唾、涎为主要临床表现的慢性虚损性难治病，属于中医“肺痿”范畴。
《内经》没有提及“肺痿”这一病，但在《素问·至真要大论》记载：“诸痿喘呕，皆属于上。”肺为华盖之脏，提出诸“痿”病位归于肺，在《素问·痿论》有“肺热叶焦……著则生痿辟足也。”将肺与痿相联系。在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》详细论述了肺痿肺胀肺痈，肺痿以咳嗽、吐涎沫、脉虚数为主症；肺痈以咳嗽、咯吐脓血、喘不得卧为主要表现，常伴有振寒、胸痛、脉滑数或微数；肺胀以咳嗽、上气为主症，常见有气喘、面目浮肿、烦躁等证，脉浮大或浮。
肺痿与气化失常相关
晁恩祥认为肺痿的产生与气化失常相关，尤其是肺的气化失常相关，应重视气化在此病中的作用。气化是指气的运动及其气化运动中产生的各种变化，包含有升降出入的气机的运动，其理论在《黄帝内经》中就已经有系统的论述。《素问·阴阳应象大论》曰：“水为阴，火为阳，阳为气，阴为味。味归形，形归气，气归精，精归化。精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味”。《素问·天元纪大论》曰：“火有五藏化五气，以生喜、怒、思、忧、恐。”气化是人体脏腑及其精气所发生的一切生理变化以及能量、信息的转化，气化失调和（或）气机失调是人体疾病发生的基本病机之一，而肺的气化功能失常，则会出现咳、喘、短气等呼吸异常等症状表现。《素问·宣明五气第二十三》指出“五气所病，在肺为咳”。《黄帝内经灵枢集注·卷七》云：“肺主气而司呼吸，故有余则咳喘上逆，不足则呼吸不利而少气也。肺除了统管呼吸之气外，对人体一身之气也有重要调节作用。营卫之气、元气、宗气的盛衰和生成均与肺有密切关系。故《素问·六节藏象论》指出“肺者，气之本”，《素问·五脏生成篇》有“诸气者，皆属于肺”，所以应重视“肺主气，司呼吸，主宣发肃降，肺气宜宣宜降，肺为娇脏”的生理规律。晁恩祥认为肺失宣降、肺肾两虚、气阴不足为肺间质纤维化（肺痿）的主要病机，治疗以降气平喘、益气养阴为基本方法，间以宣肺疏风、清热化痰，临床上取得良好临床疗效。
肺间质纤维化用药经验
晁恩祥治疗肺间质纤维化呼吸困难患者以养阴益气、降气平喘为主，基础方药：苏子10克，白果10克，地龙10克，太子参15克，山萸肉10克，麦冬15克，黄精15克，五味子10克。
在此基础上，喘憋者加蜜紫苑15克、杏仁9克、苏叶12克；咽痒干咳无痰者加牛蒡子15克，蝉蜕10克，炙把叶15克，百部10克，杏仁10克；咳嗽有白痰者加橘红15克，百部10克，莱菔子10克，白芥子6克；痰黄者加黄芩12克，鱼腥草25克，金荞麦25克，前胡10克，浙贝母12克；呼吸困难兼有舌下迂曲紫暗之象者，加丹参10克，川白芍10克，赤芍10克；肺热咳喘者加白前、黄芩、白茅根、侧柏叶等。
太子参，微温，性甘苦，益气生津，具有补益脾肺的作用，配麦冬补肺并润肺养阴，用治肺阴亏虚的肺虚咳嗽最宜。《本草分经》云：（麦冬）“微苦微寒，甘、润肺清心，胃经正药，泻热生津，治嗽行水，化痰止呕”；《本草易读》云：（麦冬）“无毒，微寒，甘，平，入肺胃二经。润肺清心，泻热除烦，消痰止嗽，利水生津。定肺痿吐脓，解时疾热狂。呕吐痿痹之疾，经枯乳闭之”。五味子敛肺止咳，用于肺肾两虚之虚咳，其入肺肾二经，可以定喘纳气，滋肾阴。黄精为平补肺脾肾的良药，其性平质润，既能润肺养阴，又能益肾健脾补气，善治肺肾阴虚之劳嗽久咳。山萸肉有收敛作用，补肾益精，兼具补益肾阴和肾阳作用。《本草正》曰：“紫菀，辛入肺，苦降气，治咳嗽上气、痰喘”。其温而不燥，可以润肺下气止咳，尤宜于肺虚久咳，用量大于25克时，有通便作用。橘红、黄芩、鱼腥草化痰清热。杏仁味苦，微温，有小毒，归肺、大肠经，有降气止咳平喘，润肠通便的作用。苏叶辛，温，入肺经、脾经，有宣肺止咳、理气宽中、解表散寒的作用。
晁恩祥用药平和，常选无毒或毒性小的药物，一方极少超过15味，且都是常用剂量，病人服用后气喘、乏力症状却往往改善明显。晁恩祥强调“要准确辨证，用药贴切，平淡之方亦有效”。对于肺痿这样等需要长期治疗的慢性病，小方子可以有效防止药物蓄积，减少药物不良反应。（罗斌 王雪京）