中医辨证咳嗽典型案例 综观脉证判断

中医辨证咳嗽是指肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征，咳嗽、咯痰是本证的主要症状。由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特征。外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的症候。
咳嗽多由感受外邪引发，亦可由内伤旧疾因新感而作者。故此《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”然咳嗽之证，相当复杂。俗语云：入门听咳嗽，医生眉头皱。一般而言，外感咳嗽对症下药转归易，而内伤旧疾因新感而发者，治之不得法，则久久难愈。故《医学真传》有“诸病易治，咳嗽难医”之古训。咳嗽常分以下7类治疗：
风寒犯肺：早期咽痒作咳而咳嗽声重，气急，咯痰清稀呈泡沫状，或鼻塞流清涕，苔薄白，脉浮； 若从热化，则痰和鼻涕由白转黄
风热犯肺：常见咳嗽痰黄而稠，气粗，或咽痛，口渴，或流黄涕，苔薄黄，脉浮数
燥邪伤肺：干咳无痰或少痰，鼻咽干燥，舌红干少津，脉数
痰湿蕴肺：咳声重浊，胸闷气憋，痰多色白黏稠，舌苔白腻，脉濡滑
痰热郁肺：咯痰黄稠，胸闷气促，舌苔黄腻，脉滑数
肝火犯肺：气逆咳嗽，咳引胁痛，苔黄少津，脉弦数
肺阴亏耗：干咳无痰，或见咯血，舌红少苔，脉细数。


典型案例
陈某，男，62岁，2016年12月15日诊。自述因感受风邪引发咳嗽己一年余，常咽痒咳稀白痰，遇寒加重，发作时用西药或自行服止咳药可见缓解。近一月来见腰疼酸楚，腰以下沉重，畏寒肢凉，面色浮白淡暗，梦多，晨起则见口苦、口干、口淡，不欲饮水，大便溏，溺多清长，双下肢有浮肿。诊见：形体肥胖，易汗出，少气懒言，多讲或咳喘时气短，平卧不舒，肢凉背冷，四肢畏寒，纳食差，舌淡暗苔薄水滑，舌根苔腐腻，脉沉虚滑。观前医用止嗽散，杏苏散，自拟药汤等加减应用，偶有症缓，而不缓者常有。
综观脉证判断：此乃阳虚水泛之咳喘症。治宜温阳利水，健脾益气，温肾止咳平喘。选用：真武汤《伤寒论》，三拗汤、陈夏六君《和剂局方》加减。药物有黑附片12g，白术（炒）20g，白芍（炒）20g，茯苓30g，党参30g，法半夏15g，陈皮10g，炙麻黄10g，杏仁10g，黄芪30g，丹参10g，炙甘草10g，生姜5片。3剂，每天1剂，以清水1500ml浸泡药物1小时，中火煲至500ml，早、中、晚各温服160ml。另嘱用当天药渣加1500ml清水复煲20分钟，晚上睡觉前温烫双肺愈穴、背脊以及双下肢20分钟，以不烫伤局部皮肤为度。
12月19日二诊：自述首剂药服后，当晚咯痰顺，觉周身暖和，因而和衣而寝安睡至天明，晨起知饥索食。随着3服药尽，纳食香有味，偶然咳但易咯出痰，大便第二三天排出较多黏腻物，小便转正常，浮虚之体比前轻松。舌淡苔薄白舌根滑腻，脉沉滑。效不更方，守方增损药物并加入山萸肉20g，五指毛桃50g，菟丝子（炒）20g。继续服药月余，药后，体能改善，随访一年，症偶发但很轻可控。
按：名医张氏景岳云：“肺为气之主，肾为气之根。”患者素来阳虚，体胖、多痰、多湿、夹寒之体，一遇外邪侵袭，则诸症蜂起。中医治病讲究急则治其标，缓则治其本。所以分析此案时认为：本例患者因感风邪伤于肺卫，本应选用祛邪散寒止咳之方药，但因使用苦寒之西药及市售寒凉止咳成药，使风寒之邪滞留机体；再者一直消炎、抗过敏、止咳、平喘，可谓是关门留寇，形成难治之症。本患者素来正气不足，肺、脾、肾三脏具虚，所以要标本兼顾，今选用真武汤旨在温阳利水（祛痰）是治病之本；三拗汤解表宣肺，止咳平喘；再合陈夏六君健脾化痰。重用参、芪，加入丹参，意在气行则血行，使该配伍加强益气活血温阳利水之剂。首剂药后症状缓解，尔后再加上复用药渣煲水温烫双肺愈穴、背脊及双下肢，此乃遵医圣张仲景之：“少阴病……口中和，其背恶寒者，当灸之……”药后临床得愈。（朱伟杰 曾育林）