陈士铎辨治久咳经验

《辨证录》为清代著名医家陈士铎所著，其中咳嗽门共八则，介绍了咳嗽辨证论治的经验，为临床治疗久咳提供了重要的思路。对于久咳的病因、病机陈士铎指出“痰之标在肺，其本在肾”“脾胃虚寒不能生肺，使邪留连于中脘而作嗽”，并在治法、治则上强调五行生克乘侮，提出肺肾同调、固护脾胃，兼补心包、命门之火。现从久咳的病因、病机和治法、治则两个方面进行阐述，总结陈士铎治疗久咳的临床经验。
久咳病因病机
脾胃虚寒，痰气交阻，肺金难生
对于用补肾滋阴无效、强食完谷不化、咳吐痰涎不止的久咳患者，陈士铎认为是因为脾胃虚寒不能生肺，邪气留连于中脘，发为咳嗽。土生金，土旺金自旺，土衰金亦衰，故法当补土益金。
脾胃与肺的关系主要表现为两个方面：一方面，肺与脾胃由宗气相沟通。宗气的生成有两个来源，一是脾胃运化的水谷之精所化生的水谷之气，二是肺从自然界中吸入的清气。因此，脾的运化转输功能和肺主气、司呼吸的功能是否正常，对宗气的生成和盛衰有着直接的关系，而宗气又具有行呼吸的作用，可推动肺的呼吸运动。《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸。”脾胃虚寒，则水谷精微不化，宗气生化无源，行呼吸功能减弱；脾胃运化失司，痰从中生，阻塞气道，脾升清无道，肺气宣降失调，发为喘咳。另一方面，肺与脾胃通过经络相互联系。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”“脾足太阴之脉……上膈，挟咽，连舌本，散舌下。”手太阴肺经起于中焦，脾胃虚寒，则寒邪水饮循经上达于肺，肺失宣降，发为咳。
肾气亏虚，痰饮上泛，心火克金
陈士铎认为“痰之标在肺，其本在肾”。他认为饮食本当化精而不化痰，若肾气虚损，则胃中饮食所化之津液欲入肾而肾不受，上泛为痰。正如《素问·水热穴论篇》：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”
人的水液代谢依赖于胃之受纳、脾之转输、肺之宣降、肾之蒸腾气化功能正常。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对水液代谢过程的高度概括。“饮入于胃”包含了水液及水谷运化的整个过程，而肾脏在水液代谢过程中起了关键性作用。肾藏精，内寄元阴元阳，乃先天之本，是人体一切活动的原动力。无论是胃的游溢精气、脾的散布精微，还是肺的通调水道功能都依赖肾的蒸腾气化作用。若肾气亏虚，则脾不升清，胃不降浊，肺气失调；肾虚而不能上制心火，心火过亢又伤金气，煎灼津液，炼液为痰，发为咳喘。
久咳辨证论治
散邪润肺补脾胃，君相二火化中土
对于脾胃虚寒久咳不愈的病人，陈士铎注重五行制化，主张固护脾胃，创立补母止嗽汤。补土派代表李东恒，对肺与脾胃的关系有深刻认识，他认为“脾胃一虚，肺气先绝”。脾土能生肺金，若脾气虚弱，则肺金失养，疾病自生。陈士铎同样强调脾胃二经之土为肺金之母，土旺则金自旺，土衰则金亦衰。对于土气、金气衰败的久咳病人，他特别指出不能只散肺中之邪。金为土之子，土气本虚，又泄其子，母必舍身救其子，则土气愈虚，当需补其母脾胃。正如《石室秘录》所言：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾。脾气有养，则土自生金，咳嗽自已。”
陈士铎在培土生金基础上，强调散肺中之邪的同时要兼润肺中之气。他还强调，在补脾胃的基础上要补心包和命门之火。正如《外经微言》脾土篇云：“脾土之父母……相火之生，脾土甚切，而相火之中命门之火，尤为最亲。”胃土篇云：“胃，阳土也。阴土逢火则生，阳土必生于君火。君火者，心火也。”可见，用心包之火生胃土和命门之火生脾土是陈士铎补母止嗽治疗法则的精髓。
金水相生心火制，坎离相交肺金生
对于肾虚久咳的患者，陈士铎善用子母两富汤治疗。他强调大补肾水，肾水足则既可制心火过盛，又可济肺金不足。肺主皮毛，卫外者也；肾主骨，生髓者也。肺肾两脏一表一里，外固则内坚。肾为水脏，元阴元阳内寄其中，陈士铎指出肾虚的实质是肾中精气不足，故肾虚久咳要补肾中之精气。
陈士铎推崇用熟地补肾中精气，正如《本草新编》云：“真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降。洵夺命之神品，延龄之妙味也。世人以其腻滞，弃而不用，亦未知其功效耳。”熟地，味甘，性温，阴中之阳。熟地与肾脏内阳外阴的特征尤为契合，擅入肝、肾二经，生经血，益骨髓。阳主升，阴主降。陈士铎强调熟地用量必须大，多用而沉降。
此外，对于肺肾不足的久咳病人，陈士铎指出处方中需加麦冬、五味子。麦冬，味甘，气微寒，为阳中微阴，肺为阳中之阴，二者气味尤为相合。临证麦冬用量要大。因肺气本虚，肝木必挟心火上犯，木火刑金。肺为水之上源，大剂量麦冬可安肺气，如久旱之雨露，沛雨甘霖，使肺气相交于肾。
陈士铎治疗久咳有丰富的临床经验和系统的理论见解。在理论上，旁参诸家众说，上承《内经》《周易》，下采金元各家，继张仲景之麦门冬汤，创立了散、润、补相结合独具特色的补母止嗽汤，继张景岳之金水六君煎，创立了上可济肺金之燥，下可润肾水之涸的子母两富汤。这些辨证论治思想对于提高临床诊疗久咳具有重要意义。（秦怡文整理）