四逆散与射干麻黄汤合用辨治慢性咳嗽案

四逆散出自 《伤寒论》 第 318 条 : “少阴病， 四逆， 其 人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 ” 四逆散由柴胡、 芍药、 枳实、 甘草各等分 组成， 具有透邪达表、 宣通郁阳的作用， 为治疗阳郁厥 逆和肝脾不和的常用效方。笔者以四逆散与射干麻黄 汤、 桂枝汤、 薏苡附子败酱散及石韦汤组成合方， 治疗 内、 外科多种疾病， 取得良效。兹摘录验案 4 则， 供同 道参考。

与射干麻黄汤合用辨治慢性咳嗽案

慢性咳嗽是呼吸系统临床常见病和多发病之一。 临床通常将其定义为以咳嗽为唯一症状或主要症状， 时间超过 8 周， 胸部 X 线检查无明显异常者 ［1 ］ 。慢性 咳嗽不仅影响患者的身体健康， 其不良影响还涉及心 理及社会等诸多方面， 从而引起生活质量下降。因此， 慢性咳嗽已逐渐成为临床研究的热点 ［2 ］ 。 本病属于中医学 “久咳” “久嗽” 范畴， 一年四季均 可发病， 尤在冬春气候多变之时常见， 症状单一， 病因 复杂， 往往是多种致病因素互为因果， 导致脏腑功能失 调、 气机升降紊乱， 咳嗽缠绵难愈， 属于疑难杂病。有 研究认为， 在慢性咳嗽病机演变中存在着“气郁” 因 素 ［3 ］ 。此与咳嗽反复发作， 患者对病情顾虑有关。临 床辨证属肝脾不和、 气机升降乖违， 及肺肾失调、 宣发 肃降紊乱者居多， 治疗以四逆散与射干麻黄汤组成合 方， 常用处方: 柴胡 9 g， 炒枳实 9 g， 炒白芍 9 g， 射干 9 g， 炙麻黄 9 g， 姜半夏 9 g， 炙紫菀 9 g， 炙款冬花 9 g， 五 味子6 g， 炙甘草 6 g， 大枣 3 枚。

案 1 韩某， 女， 43 岁。初诊日期: 2015 年 5 月 20 日。

患者反复咳嗽 3 月余， 曾求治于西医， 行胸片及胸 部 CT 检查， 均未见异常， 予以对症治疗无效， 遂来我科 就医。刻诊: 咳嗽阵作， 咽部不适， 少量稀痰， 胸脘胀 闷; 纳食减少， 睡眠欠安; 大便偏干， 小便正常; 舌淡红、 苔白， 脉象沉弦。

诊断: 咳嗽; 辨证: 肝脾不调， 肺失宣肃; 治法: 平肝 补脾， 宣肺纳肾， 利咽顺气， 止咳化痰; 拟仲景四逆散合 射干麻黄汤加减治疗。

处方: 柴胡 9 g， 炒枳实9 g， 炒白芍9 g， 射干9 g， 炙 麻黄 9 g， 姜半夏 9 g， 炙紫菀 9 g， 炙款冬花 9 g， 莱菔子 9 g， 五味子 6 g， 炙甘草 6 g， 大枣 3 枚。每日 1 剂， 水 煎服。

复诊( 5 月 27 日) : 咳嗽咯痰、 胸脘胀闷缓解过半， 纳食增加， 大便亦畅。原方追加治疗 7 天， 诸症痊愈。 2016 年 1 月 8 日偶遇患者， 诉咳嗽未再复发。 按 《医门法律》 指出 : “凡治咳不分外感内伤， 虚 实新久， 袭用清凉药， 少加疏散者， 因仍苟且， 贻患实 深， 良医所不为也。 ” 四逆散和射干麻黄汤均出自仲景 《伤寒杂病论》 。射干麻黄汤由射干、 麻黄、 生姜、 细辛、 紫菀、 款冬花、 大枣、 半夏、 五味子组成， 具有宣肺祛痰、 止咳平喘之功。合方中以四逆散平肝顺气， 麻黄宣肺 散邪， 射干、 紫菀、 款冬花利咽止咳， 莱菔子、 半夏降气 化痰， 大枣补脾安中， 五味子纳肾安神。诸药合用， 共奏平肝补脾、 宣肺纳肾、 利咽顺气、 止咳化痰之功。脏 腑安顺， 升降有序， 肺系得宁， 咳嗽自已。

来源：上海中医药杂志 作者：高振华
(四逆散合方辨治慢性病验案4则)