聊聊“对咳嗽的认识和治疗”

山西中医药大学高建忠老师临证，极擅治咳，在其著作中也多处谈及治咳。跟师熏陶日久，笔者对治咳“用药如用兵”有深刻的感悟。
　　一日跟师出门诊结束后，高老师与我们聊“对咳嗽的认识和治疗”，恰好笔者治疗老家一咳嗽的患儿，收效欠佳，故向高老师请教。
　　马某，男，4岁。2017年3月4日初诊。患儿平素遇冷易咳嗽，反复发作。近日因饮食不节致吐泻，后出现咳嗽，经西医治疗效果欠佳，经他人介绍，其母邀笔者诊治。诊见患儿咳嗽1周，有痰，鼻塞，鼻流清涕，晨起发作性喷嚏，胃脘部不舒，不思饮食，大便日1次，量偏少，有荨麻疹病史。舌质红，舌苔白腻，脉象细缓。
　　处方：炒鸡内金9克，全瓜蒌9克，鱼腥草9克，地肤子6克，炒僵蚕6克，蝉衣6克，辛夷6克(包)，生麻黄1克，桂枝1克，干姜1克，细辛1克，五味子3克，姜半夏3克，生白芍3克，炙甘草1克。3剂。水煎服。日1剂，早晚饭后1~2小时温服。
　　药后患儿咳嗽未减，仍不思饮食，苔腻不消反增，令笔者很是费解，跟师抄方近两年高老师治疗咳嗽效如桴鼓，笔者治疗为何收效欠佳？
　　高老师看完病例后，在病例本上写“去地肤子，炒鸡内金改为12克。3剂”。药后其母来电诉：患儿咳嗽痊愈，纳食好转，舌上腻苔退去，精神佳，已经送去上学。笔者嘱其母亲予其儿少食寒凉性的水果，多吃蔬菜，均衡饮食。笔者很是惊奇，老师仅去一味药，微做调整，收效甚好。后笔者问及高老师原因，高老师说：“用药如用兵，权衡处方的寒热比例，对治疗很重要。”
　　在高建忠《临证传心与诊余静思·小儿为稚阳之质》篇写道：“小儿为纯阳之体人多熟知，而小儿为稚阳之质人多忽视。寒凉杂进（包括中、西医药物及民间习用之梨水等），阳气极易受损，常使邪伏极不易解，舍温通甚至温补，别无他法。”笔者思考后恍悟高老师所言“权衡处方寒热比例很重要”。针对这个患儿，笔者处方中寒凉药物比例过重，温化之力不足，故咳嗽不减，苔腻不消反增。
　　《小儿药证直诀》有云：“小儿五脏六腑，成而未全……全而未壮。”即小儿脏腑娇嫩，形气未充，“稚阴稚阳”，各脏腑的功能均属于不稳定的状态，药食均能对小儿脏腑功能产生很大的影响。患儿素体本弱，加之“脾常不足”，因饮食不节及药物治疗，脾胃已伤。患儿遇冷易反复咳嗽，此时正为孟春，天气乍暖还寒，用药需顾及肺脾的功能，以小青龙汤加减温肺散寒，加大鸡内金的用量来健脾运胃，同时配全瓜蒌化痰消积通便，僵蚕、蝉衣、全瓜蒌取“升降散”之意，恢复气机的升降出入，鱼腥草、全瓜蒌清肺化痰，辛夷温通鼻窍，去地肤子，处方寒热比例恰当。
　　用药时审时度势，对医生治病很重要。在治疗患者时认真辨证，且了解药物的四气五味，并灵活运用，才能达到药到病除之效。（马晶鑫 山西中医药大学傅山学院）