喘证有虚实 清肺定喘饮加减

朱某，男，68岁，退休干部。住院号：01294.患者因胸闷气急，动则气喘10余年，近半个月来加剧，于1982年12月21日入院。入院时症见形体消瘦，面色稍红，语声低顿短促，胸闷气急，呼吸气促，动则气喘，口干口臭不多饮，夜间尤甚，喉间有痰，粘稠难咯，晨起则咯出白色粘稠痰液数口。间有腰痠腿软，每遇寒冷天气易受风寒而上症益甚。曾先后多次治疗未见效果。X线透视：1，肺原性心脏病；2，肺气肿；3，慢性支气管炎。舌黯红，苔黄腻而干，脉弦细结代。老年体衰，迁延难愈，风寒乘虚而入，证属喘证（虚实交错，本虚标实）。治以宣肺平喘，理气化痰，补虚纳气。外感实邪，喘证发作，以表实为主时，用清肺定喘饮加减，重用清热化痰，宣肺平喘。

处方：银花、蒲公英、鱼腥草、大青叶、败酱草、芦根各30g，法半夏、陈皮、黄芩、葶苈子、山栀子各10g，桑白皮、土地骨皮各15g，橘络、甘草各6g，川贝母3g。共服8剂后，喘证稍减，痰易咯出，能起床步行至厕所解二便，亦不须停顿休息。此时痰浊阻塞肺络的症状缓解，而上气不接下气等肾不纳气的症状突出。即转用金水六君煎加减以治本。处方：当归、熟地、茯苓、法半夏、橘红、杏仁、五味子、款冬花、紫菀各10g，甘草5g。服至1983年2月9日病情好转出院，共40剂。中间曾因天气变化而喘甚，施以银芩泻白散加减，症即可缓解。

【组成】银花30g，蒲公英30g，鱼腥草30g，大青叶30g，败酱草30g，芦根30g，法半夏10g，陈皮10g，黄芩10g，葶苈子10g，山栀子10g，桑白皮15g，土地骨皮15g，橘络6g，甘草6g，川贝母3g

【功效】清热化痰，宣肺平喘。

【主治】喘证属肾虚有痰，虚实交错者。

【组方原理】喘证有虚实之分，然而因其反复发作，缠绵难愈，更兼本病多为老年患者，素体本虚，即使有壮实者，亦遵久病必虚之理，故临床上常以虚实错杂者多见。所谓实，则是肺金为痰浊阻塞、壅滞不宣；所谓虚，则是老年体弱，肾气虚损，肾水不足或久病体虚等，故治疗上应以滋补肾水及宣泄肺金为主。金水六君煎实为二陈汤加当归、熟地而成。二陈方为驱痰之剂，当归辛润，熟地寒润。张景岳素有“张熟地”之称，运用熟地可谓驾轻就熟。熟地质重味甘性静气薄，有“大补血衰，滋培肾水，填骨髓益真阴、专补肾中元气”之功。对“诸阴亏损者”适用。当归味甘辛气温，气轻味重，可升可降，“佐以补则补，故能养营血，补气生精，安五脏，强形体、益神志，凡有形虚损之病无所不宜”。病情严重、气衰阳微，阴寒太盛，阴水泛滥，若投归地，恐有寒湿凝聚，水气益甚，助纣为虐之嫌，故临床上若见形寒肢冷、痰多色白，眼胞及下肢浮肿、腹胀纳呆，舌淡苔白滑或腻，或寒邪阻滞肺络者，不是脾肾阳虚即为风寒壅肺，不宜用归地，需分别用桂、附温肾壮阳、驱散阴霾寒水，始能达到治喘之目的。喘证不独与肺肾关系密切，与脾的关系亦不可忽视。脾主运化，运化若失司，上可凌肺，下可及肾。水湿停聚中焦，或为水气上逆，或为痰浊阻塞气机，影响肺之清肃；温运无权，精微难于及时输布，也可影响肾气之充盛。故治疗喘证，应不忘健脾，尤其出现脾阳不运之症状时，或健脾益气或健脾化湿更为当务之急。