咳嗽慢性支气管炎 药以苓桂术甘汤合六君子汤加减

医案
许某，男，77岁。2020年9月11日以反复咳嗽、咳痰7年余为主诉就诊。患者7年前出现咳嗽、咳痰，痰多、色白、质黏、有较多气泡，以晨起及夜间明显，影响睡眠，伴胸闷，与季节变化无明显相关，曾就诊于福建中医药大学附属漳州中医院，查胸部CT结果示：双肺散在慢性炎症，肺气肿，主动脉及冠脉钙化。症见咳嗽、咳痰，痰多色白，伴胸闷，以晨起及夜间明显，纳尚可，寐欠安，夜尿频，大便调。舌暗、有瘀斑，苔薄、水滑，脉弦细滑。
诊断：（脾虚饮停型）咳嗽（西医认为属慢性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎）。
治则：温阳化饮、健脾祛湿。
药以苓桂术甘汤合六君子汤加减：茯苓、党参各15g，桂枝、白术、法半夏、紫苏子、丹参、苦杏仁、白芥子各10g，陈皮6g，炙甘草5g。7剂，每天1剂，水煎煮，早晚饭后温服。同时完善肺功能等相关检查。
药后诸症减，加干姜等随症加减调理月余。
10月30日五诊：患者复诊时喜悦心情溢于言表，诉晨起咳痰明显减轻，由原来的20～30口减少至10余口，痰色白、呈泡沫状，易咳，咽部堵塞感缓解。夜里原有咳痰10余口，影响睡眠，诉其昨夜未再发生。纳寐可，二便调，舌暗红、苔薄白稍滑，脉弦。患者症状进一步好转，故继守前方，续服14剂，诸症基本缓解，后以膏方调理善后。
按洪敏俐认为此案乃痰饮致咳。患者年过七旬，脾阳不足，脾失健运，饮食精微不归正化，变生痰浊，痰浊之邪上干于肺，肺气上逆故而咳嗽咳痰。痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸闷不适。洪敏俐投以苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿。再加六君子汤以增强健脾化痰之功，以杜绝生痰之源。方中二陈汤与白芥子、茯苓合寓六安煎之意以散寒止咳化痰。药后诸症减，知药中病机，续加干姜加强温中健脾，温肺化饮之效。对于久咳，洪敏俐常加当归。患者经洪敏俐调理2个月余，7年顽咳得以痊愈。此案病程长达7年余，洪敏俐谨守病机，始终以温阳化饮、温中健脾为治法加减治疗，获得满意效果。对于久咳患者，医生在临证过程中一定要有耐心，切忌治法方药变化太大，谨守病机，随症加减。
医案三
陈某，男，56岁。2018年7月4日以反复咽痒、咳嗽1年余为主诉就诊。患者1年前出现呼吸时咽痒、气管痒，痒即咳嗽，痰少、色白、质黏，伴有胸闷、气短，遇风时明显，闻及刺激性气味尤甚，鼻子时痒，无鼻塞流涕，时有嗳气。在外院就诊，停药后上症再发。现见咽痒，痒即咳嗽，痰色白、质黏，面色萎黄，纳可，寐差，二便尚可。舌淡红、边有齿痕，苔白，脉弦滑。
诊断：（痰气交阻型）咳嗽（西医称为胃食管反流相关性咳嗽）。
治则：燥湿化痰，降逆和胃。
药用半夏厚朴汤加减：茯苓15g，法半夏、厚朴、桔梗、枳壳、紫苏叶、防风、白术、前胡各10g，陈皮、荆芥各6g，炙甘草5g，蝉蜕3g，生姜3片（自备）。5剂，每天1剂，水煎，早晚饭后温服。
5天后二诊，患者症状稍有缓解，怕风畏冷，予原方加桂枝汤，麻黄6g，煅牡蛎20g。
7月13日三诊：总体症状好转，咳嗽症状明显减轻，仍觉咽痒、气管痒，少许胸闷，寐差，时有嗳气，舌淡红、苔白，脉缓。考虑患者的脉象从脉弦滑至目前脉缓，加之咳嗽病程长，损伤了肺气，故续二诊方去前胡，加黄芪15g、白术10g，益气固表，健脾化湿。续7剂，诸症悉除。
按洪敏俐考虑此患者乃脾虚运化失司，气血津液不能正常输布，聚而成痰湿，气机受阻，胃失和降，肺失宣降而致咳嗽。《医宗金鉴》云：“胃浊脾湿嗽痰本，肺失清肃咳因生。”患者舌淡红、边有齿痕，苔白，脉弦滑均提示为痰气交阻，胃失和降，肺气上逆之证。洪敏俐投以半夏厚朴汤加减。全方重视药性升降以调理气机之升降，胃气得降，脾气复运，肺气随之而降。二诊时，患者怕风畏冷，洪敏俐认为此为脾虚子病及母，肺气亦虚，卫表不固，营卫失和，故守半夏厚朴汤方，加桂枝汤调和营卫，麻黄以加强宣肺止咳，煅牡蛎以制酸护胃。三诊时，患者症状明显减轻，故以二诊方加入白术健脾燥湿，黄芪益气固表、健脾胃，补中气以调理善后。（高如花 黄锦榕
福建中医药大学附属漳州中医院）