肺结节归属中医“肺积”范畴 主要病机为“郁”

随着人们生活水平的提高，健康体检意识的增强以及低剂量螺旋CT检查的普及，肺结节的发现率日趋增多，西医除了对高度恶变可能的结节予以穿刺或手术切除以外，大多数肺结节是采取随访观察。随访过程中的反复检查，既增加了患者心理压力，又增加了经济负担，甚至由于人们的恐慌造成一些过度检查和不必要的手术，而中医药对肺结节的治疗有其独特的疗效。国医大师徐经世悬壶60余载，对内科杂病诊治积累了丰富的临床经验，现将徐经世诊治肺结节的经验整理如下：
肺结节归属中医“肺积”范畴
中医自古并无肺结节之病名，它是随着现代科技的发展、检查技术的提高而被发现的肺部病灶，现代医学认为肺结节是肺内直径小于或等于3 厘米的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。其中良性结节可为炎性假瘤、结核球、硬化性血管瘤等，恶性结节多为早期肺癌。大部分肺结节是健康体检或因其他疾病检查时被发现，患者常常无临床症状，影像学检查结果视可为中医望诊的延伸。徐经世认为肺结节归属于“肺积”范畴。“肺积”是中医“五积”之一，《难经·五十六难》中记载：“肺之积，名曰息贲”，指邪气留滞凝结于肺，当今多被用于指代肺癌等疾病。
主要病机为“郁”
现代医学对肺结节的发病因素尚不十分明确，虽然有人提出可能与吸烟有关，但临床发现没有吸烟嗜好的女性发病率并不比男性少见。通过临床实践徐经世提出肺结节的主要病机为“郁”，“郁”有积滞、蕴结、滞而不通之意，初以气机失调为因，无论是六淫外袭，还是七情内伤，必先伤人气机。气机郁滞，气血运行不畅，津液输布失常，则聚而成痰、瘀等病理产物，痹阻肺络。肺络不畅，日久成积。清代沈金鳌所著《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”故徐经世认为肺结节以郁为因，先贤虽有六郁之说，但临床观察发现本病以气郁、痰郁较多见。随着现代社会的飞速发展，人们压力增大、欲求增多，欲而不达，久而成郁，木郁不达，上犯于肺，则肺失清肃，宣降失常，气阻痰滞，肝郁脾虚，运化失司则聚湿生痰，痰气郁久则易形成有形之积。另外，随着生活水平的提高，膏粱厚味的食用已成日常，加之从事脑力劳动者日渐增多，痰湿体质的人群日渐增多，进一步为气郁痰郁提供了温床，鉴于男性与女性的生理特点及生活习性的不同，徐经世认为男性多痰郁，女子多气郁。气郁多犯于肝，痰郁则侵于肺；气郁有责于肝，而痰郁则责于脾，两者虽各有因果，但从五脏六腑相生相克的关系来看，其根源仍在于肝。因肝主条达，为五脏六腑的气机变化之动力，一旦肝气不达则脏腑气机逆乱，横乘于脾，上刑于肺，则致阴阳失衡，而出现阳不化气，故阴成形而不化，形成积聚性病理变化。简言之，可概括为“肝郁不达，气机逆乱，痰浊壅塞，肺失清肃”。
分型论治
痰郁：痰浊壅塞，肺失清肃
症状：咳嗽胸闷，痰浊黏稠，舌苔滑腻，舌质暗淡，脉象弦滑等。
治法：清肃痰浊，通络散结。
方药：竹茹10克，枳壳15克，橘络20克，桔梗10克，杏仁10克，浙贝母10克，瓜蒌皮12克，远志10克，郁金15克，三七粉6克（冲服），皂角刺10克，生藕节10克，荸荠5枚，甘草5克。
方解：本方以甘桔汤、温胆汤、贝母瓜蒌散三方加减组合而成，具有清肺润燥，化痰通络，开郁散结的功效。方中三七、皂角刺、藕节等是徐经世临床用于散结的常用药，他认为中等剂量的三七（6克左右）活血散瘀，皂角刺拔毒祛风，生藕节解热毒、消瘀血，三药合用，力专散瘀解毒以散结。
气郁：肝郁不达，气机逆乱
症状：胸胁不适，间断干咳，情绪烦躁，女性月事失常，大便时秘，口舌干苦，舌红苔薄，脉弦等症。
治法：条达木郁，活血散结。
方药：炒栀子10克，淡豆豉15克，香附20克，川芎10克，郁金15克，神曲10克，杏仁10克，桃仁10克，皂角刺10克，枳实15克，生藕节10克，竹茹10克。
方解：方中有栀子豉汤清热除烦，宣发郁热，对于合并心烦懊恼者尤佳；有越鞠丸加减开木郁，郁解则气机得畅，诸症即可顺应转安。
本虚标实贯穿疾病全程
肺居于上，为五脏之华盖，是保护人体健康的门户。肺为娇脏，一旦发生病理变化，易发转变，本虚标实是肺结节病程中的常态，需要用标本兼施的方法予以调治。
治法：益气养阴，固本培元，清肃肺气，活血散结。
方药：生黄芪30克，仙鹤草20克，山药20克，麦冬15克，桔梗10克，旱莲草15克，熟女贞15克，橘络20克，远志10克，郁金15克，三七粉6克（冲服），皂角刺10克，生藕节10克，竹茹10克，猫爪草15克，杏仁10克，桃仁10克，甘草5克。
方解：本方补虚固本，清上补下，活血散结。本方可打粉做丸或压制成片徐服，缓以图之。
病案举例
袁某，女，40岁，禀赋素弱，情绪易躁，夜眠短少，食纳欠佳，大便时有闭结，月事失调，经行腹痛有年。2019年体检提示右肺上中叶多发结节，直径4~8 毫米，临床无明显肺部症状，唯口干饮水难解，舌红无苔，脉弦细。四诊合参，考之乃系肝郁不达，木火刑金，予以疏郁散结，清燥安神之剂，方以栀子豉汤和芍药甘草汤加减。
处方：炒栀子10克，竹茹10克，北沙参20克，仙鹤草20克，远志10克，酸枣仁25克，杭白芍30克，三七粉6克（冲服），皂角刺10克，杏仁10克，桃仁10克，生藕节10克，生甘草5克。嘱连服30剂后停药。
2020年患者复查，报告显示最大肺结节直径仅为3毫米，有明显缩小。服药后，患者睡眠亦得改善。
中医治疗肺结节还在不断探索中，徐经世根据数十年的临证经验提出肺结节应从“郁”论治，认为肺结节在形成和发展演变中虽与气、血、痰、瘀等多种病理因素密不可分，但“郁”为致病的核心因素，其中气郁与痰郁则为致病的主要因素。他认为患肺结节的女性多气郁、男性多痰郁，提出“行气开郁、涤痰散结、标本兼治”的治则，并总结出相应方药，临床用之疗效可靠。（张莉）