表里同治发热案

李某，女，60岁，2011年8月19日初诊。
病史：8年前秋季无诱因发热，最高至40摄氏度，曾住院全面检查未明确，入冬后自愈。此后每年夏秋之交必发热，服解热镇痛药汗出热可暂退，数小时后再起，体温多在38至39摄氏度之间，持续2月左右，天冷自愈，又曾多次住院检查，排除感染、结核、风湿、肿瘤等疾病。曾有两年服藿香正气胶囊有效，后又无效。20天前再次发热，服布洛芬胶囊、藿香正气胶囊无效，转求中医。刻诊：发热恶寒（体温：38.7摄氏度），肌肉酸痛，腰痛，下肢困重，不服用退热药则无汗，纳差，口黏腻，大便易干，近2日未行，小便调，舌淡，苔白厚腻，脉浮紧。既往有糖尿病、高血压史。
辨证治则方药：风寒郁闭，寒湿内阻，治拟疏风散寒除湿，麻黄加术汤合砂半理中汤加减：麻黄18克，桂枝15克，杏仁15克，生白术50克，苍术15克，砂仁12克（后下），干姜12克，法半夏24克，炙甘草9克，3剂，水煎服，日1剂。
当晚服药约半小时后开始出汗，当晚汗多浸湿床单，次日测体温正常。因汗多，中药每次改为半袋（100毫升）。
二诊（2011年8月22日）：2天来体温正常，大便已行，仍干，胃纳稍好，仍恶寒，腰痛，肌肉酸痛，汗多，舌脉同前。处五积散加减与之，体温正常，诸症渐愈。
随访：2012年、2013年、2014年发热未作，2015年秋再次发热，体温未超38摄氏度，自服藿香正气胶囊后愈。
按：发热待查，临床颇为常见，现代医学认为80%以上可明确病因，以感染、结缔组织病、肿瘤为常见，约5%~10%患者虽经各项检查，最终诊断不明。夏秋之际，多雨湿盛。此患者每年此时发病，结合舌苔厚腻，很容易想到中医的“暑邪挟湿”。然“暑为阳邪”，其病当伴口渴、舌红、苔黄、脉濡等热象，此患者症状、舌脉均不支持，故排除暑邪。恶寒身痛，脉浮紧，思前人“有一分恶寒，便有一分表证”之说，风寒在表之象；口黏腻，纳差，舌淡苔厚腻，寒湿内阻之故，表里同病，故当表里同治。方以麻黄、桂枝祛风散寒，杏仁宣肺化湿，合苍术为麻黄加术汤以发汗去湿解表；砂仁、法半夏化湿和胃，合白术、干姜为砂半理中汤以温运中阳除湿，苔厚腻，去人参之补，表里同治，疗效较好。
患者有高血压病史，用麻黄18克，笔者初起颇为踌躇。后考虑：1.国医大师李士懋先生有运用汗法，以麻黄剂治疗高血压病的经验，他认为只要辨证准确，不会影响；2.患者长期服用降压药，血压平稳，中药即便有影响，应该不大。观察本患者服后除汗出较多外，血压无明显升高。近年笔者用麻黄有至30克者，也仅是稍微汗出，但个别患者用10克既有明显发汗效果。病情、体质不同，对药物反应也不同。临床发现，对阴虚火旺、心肝火盛者，麻黄当谨慎，有动血、致烦等不良反应。生白术运脾通便，名医魏龙骧之经验，验于临床，对脾虚湿滞便秘有效，唯需30克以上方效。(杨彦伟)