小儿乳蛾咳嗽案辨治思路

患儿，女，6岁。数日前突发咽痛，发热，恶寒，后出现扁桃体化脓，于医院静滴后热退。当夜患儿再次发烧，清晨患儿咽喉肿痛加剧，以致无法发声、吞咽，并出现剧烈咳嗽。医院建议行扁桃体手术，患儿家属拒绝，请求中医治疗。
刻见：发热38.9℃，恶寒，咳嗽，汗出较少，喉核肿大化脓明显，舌质暗红，苔薄黄略腻，大便偏稀，不欲饮食，烦渴引饮，脉浮细无力，患儿整体精神状态较差。
病情分析：患儿数天前突发咽痛，后出现扁桃体化脓为暴病与苗窍病的范畴，多从少阳与少阴论治；发病早期即出现发热、恶寒说明可能兼有表证；于医院静滴后，当夜再度发烧，清晨咽喉肿痛加剧，以致无法发声、吞咽，并出现剧烈咳嗽，说明此前的治疗有误治之嫌，而患儿正气还相对较足，以致正邪再争且少阳的问题明显加重，故也暗示了疾病已内陷少阳，或可内传少阴；患儿现发热38.9℃，恶寒，咳嗽，汗出较少，喉核肿大化脓明显，舌质暗红，苔薄黄略腻，烦渴引饮，说明表证仍在且兼有郁热（气分兼血分）；脉浮细无力，患儿整体精神状态较差说明不能排除存在少阴表证的可能；大便偏稀，不欲饮食隶属于少阳病或少阴病的或然证。患儿主证当为少阴病风寒表证兼少阳病半表里郁热（气分兼血分），处方可拟桂枝加附子汤合柴胡栀子豉汤加麻黄、杏仁，患儿6岁，剂量当取一两为3g。
此外，芍药选用赤芍，取“凉血、活血、散结、消肿”之意；患儿无典型阴津耗损之象，酌去人参；患儿少汗而非无汗，麻桂比例调为2∶3。
方药：桂枝加附子汤合柴胡栀子豉汤加麻黄、杏仁。肉桂9g（碎），赤芍9g，生姜12g（切），大枣12g（擘），生甘草9g，生附片9g（碎），生麻黄6g，杏仁9g，柴胡9g，栀子9g（碎），豆豉9g，生半夏9g（碎）。3剂。
嘱忌口生、冷、水果、油腻、发物。
复诊：一剂药后患儿于凌晨1点左右突然出现周身大汗，随即呕吐清水样物。清晨体温降至37℃，腹泻1次，扁桃体肿势与痛感未消，咳嗽减轻。
嘱续服剩余2剂。
三诊：患儿乳蛾已消，咳嗽消失，无明显不适。
嘱清淡饮食，“以新虚不胜谷气故也”。
按 凌晨1点左右属“少阴欲解时”，突然出现周身大汗，随即呕吐清水样物当属“瞑眩反应”，类比“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”；清晨出现腹泻，推测其在“少阳欲解时”出现，亦当属“瞑眩反应”，类比“与柴胡汤，后必下重”。（张耕铭 李政霖）