从少阳阳明水热互结论治肺炎发热

少阳阳明合病可见于多种急性热病。本案从少阳阳明水热互结论治肺炎发热。
谢某，女，71岁，于2022年4月29日入院。主诉：发热伴咳嗽1周。患者于4月22日汗出不慎受风冷，初起发热，恶寒，双侧太阳穴处疼痛，周身肌肉关节酸痛，咳嗽咯痰，痰白质稀，流清涕，自行服用连花清瘟胶囊，症状无明显改善，于4月28日至广东省中医院急诊就诊，完善血常规：白细胞14.31×109/L，中性粒细胞11.96×109/L，超敏C反应蛋白186.69mg/L；胸部CT示右肺下叶炎症。急诊予抗感染及解热退热后，患者恶寒、周身肌肉关节酸痛改善，其余症状大致同前。后收入中医经典病房，入院后查血常规显示白细胞13.26×109/L，中性粒细胞9.84×109/L；超敏C反应蛋白171.60mg/L；降钙素原0.16ng/ml；血清淀粉样蛋白1378.40mg/L。既往史：2021年10月因急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入术，现维持服用阿司匹林、波立维、泮托拉唑肠溶片。
刻诊：神清，精神尚可，发热，体温37.8℃，汗出较多，无恶风寒，头痛，项背痛，咳嗽，咯痰，流涕，痰、涕皆转黏，口干口苦，稍渴，饮水多易心悸，手心热甚，胃纳差，上腹胀闷，小便灼痛，尿黄，大便偏干，不畅。舌淡，舌尖偏红，苔白，中部黄腻，左脉浮细滑数，右脉滑数。下睑暗红，腹满，手温，下肢水气。
中医诊断：肺瘅（阳明少阳合病）。
病机分析：患者感受外邪，部分病传入里，形成表里、寒热、虚实错杂之病机，现为少阳阳明合病。
治法：和解少阳，养津清热。
处方用千金石膏柴胡汤：生石膏48g，柴胡24g，升麻18g，生姜18g，葛根48g，赤芍24g，青竹茹48g。2剂，水煎服。
4月30日二诊：患者仍有发热，体温37.8℃，微汗出，头、项背痛减轻，咳嗽较前增多，咯痰、流涕增多，口干口苦减轻，仍手心热，上腹胀闷稍减轻，胃纳一般，小便灼痛减轻，昨日至今未解大便。舌淡，舌尖偏红，苔白微黄腻，左脉浮细滑数，右脉滑数。分析其咳嗽咯痰、流涕增多，为阳明里热与太阴水饮互结，形成水热互结之热，上方葛根、竹茹滋养津液，不利于水热病机，故当和解少阳、清泄水热。处方用千金百痛壮热方：北柴胡24g，赤芍24g，知母24g，焦栀子24g，生石膏48g，淡豆豉48g，黄芩18g，苦杏仁18g，升麻18g，大青叶18g。5剂，水煎服。
5月5日三诊：患者服上方1剂后，次日体温降至正常，咳嗽咯痰、流涕减少，解大便量多，质稀烂，后守方继续服用4剂。现精神可，无发热，偶有少许咳嗽，咯痰减少，无流涕，胃纳一般，无明显口干口苦，无小便灼痛，夜尿1次。舌淡暗，苔白微腻，脉濡滑缓。下睑淡，手可。复查血常规：白细胞10.06×109/L，中性粒细胞5.48×109/L；超敏C反应蛋白22.80mg/L；降钙素原正常；血清淀粉样蛋白144.62mg/L。分析病机变化为水热、阳明实热减轻，太阴本虚之象呈现。处方用千金前胡桂枝汤：竹叶12g，前胡24g，黄芩9g，炙甘草6g，大枣12g，清半夏12g，生姜9g，生晒参9g，当归12g，桂枝9g，赤芍9g。
5月6日，患者诸症好转出院。出院后1周，5月13日复查胸部CT提示右肺下叶炎症较前明显吸收。
按少阳病是《伤寒论》六经辨证体系的一种病机类型，如书中所述：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”“少阳不可发汗、发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”，它是表里、寒热、虚实夹杂的病机状态。而“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”。它是在少阳病病机的基础上，或因发汗、或因利小便太过，引起了胃虚、津伤过盛，以致阳明里热、燥结层面病机更突出，故为少阳阳明合病。笔者结合少阳阳明合病的病机特点，将其细分为三种病机类型：一是少阳阳明合病，以里热津伤为主要表现。这类患者除了有发热恶寒、口干口苦、纳差等表现，同时大便燥结、皮肤干燥、口渴饮多等热灼津伤症状会比较突出，可治以千金石膏柴胡汤、竹叶石膏汤、婴孺寒石柴胡汤等。二是少阳阳明合病，以里热燥结为主要表现。此时患者多伴腹满、腹胀，甚至大便燥结，脉滑实有力等，治以大柴胡汤。三是少阳阳明合病，以水热互结为主要表现；此时患者多见痰黄、目下卧蚕、小便不利或灼热、下肢可见水气而不干燥等，治以千金百痛壮热方。此案患者以咯痰、涕多、小便不利、下肢水气、饮水多易心悸、舌苔黄腻等水热见证居多，故施以千金百痛壮热方后，得以奏效。（曾祥珲 广东省中医院）