谢春光从虚与瘀论治糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病引起的视网膜微血管病变所致眼底疾病，已成为工作年龄人群失明首要病因。目前我国DR患病率约为24.7%～37.5%，并且随着病程延长，患病率愈高，病情愈严重，致盲率增加，严重影响患者的生活质量，已成为全国乃至全世界一个重大的公共卫生问题。
岐黄学者谢春光系成都中医药大学附属医院主任医师、教授，临床疗效卓著，善于病证结合，专病专方，尤善于内分泌疾病。笔者有幸随师临证，以诊治非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）为例，介绍谢春光治疗糖尿病及其并发症的临证经验与特色。
病因病机
中医认为糖尿病属“消渴”范畴，其基本病机为“阴虚燥热，病位主要在肺、胃、肾。《临证指南医案·三消》有云：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津亏热淫而已。”肺胃肾三脏腑相互影响，阴虚燥热互为因果，阴虚则燥热愈甚，燥热甚则阴愈虚。消渴日久，阴损及阳，阳虚气化无力，初而致气阴两虚，久则阴阳俱虚。消渴迁延日久，则变证百出。《儒门事亲·三消论》篇言：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疿之类。”糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的并发症之一。《河间六书·宣明论方·消渴总论》曰：三消一证，“故可变为雀目或内障”。历代中医文献并未对糖尿病视网膜病变明确描述，现代将其命名为“消渴目病”。
谢春光认为，消渴的基本病机演变规律是阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚。消渴日久发生变证消渴目病，其基本病机不仅局限于阴虚燥热，多已随消渴病机进展，表现出气阴两伤。久病多瘀，消渴阴虚火旺，燥热内盛，煎熬机体阴血津液而成瘀血；日久气虚推动无力，气血运行不畅，血液留滞而瘀阻。久病入络，目中络脉众多，且纤细幽深，最易受瘀血影响。目络瘀阻，在眼部表现为微血管瘤；瘀滞目络，血不循经，或气虚不摄，血溢脉外，而表现为眼底视网膜出血、渗出、水肿。因此，NPDR的基本病机特点为气阴两虚为本，络脉瘀阻为标。现代已有大量临床研究证实，2型糖尿病视网膜病变的主要病因病机为气阴两虚兼血瘀，与谢春光经验一致。
临证经验
关于辨证论治，谢春光认为：NPDR病情多较轻、较缓，早期应重视全身基础疾病，辨治多以全身情况为主，眼部表现为辅。后期则重视目病局部表现。
根据NPDR基本病因病机，尤其是针对消渴目病之“虚”与“瘀”核心环节，谢春光独创参芪复方，功可益气养阴、清热生津、活血化瘀，重在治疗消渴日久之气阴两虚，兼顾消渴目病之络脉瘀阻。方中包含人参、黄芪、生地黄、山茱萸、山药、天花粉、丹参、制大黄8味中药。其中人参、黄芪大补元气，共为君药，补肺健脾、益气生津；山茱萸滋肾益肝，山药滋肾补脾，生地黄滋阴壮水，肾、肝、脾“三阴并补”，天花粉清泄肺胃，共为臣药，滋肾养阴，兼清热凉血，无滋补之品产生的滋腻之弊。本证热与瘀互结，佐以丹参、大黄活血散瘀、清热凉血。全剂配合，标本兼顾，寒温并用，共奏养阴益气活血之功。目前普遍认为NPDR是多个病理阶段并存的眼底疾病，如氧化应激、炎症反应等。实验研究证实，参芪复方能够降低GK大鼠血管组织p38MAPK蛋白表达和升高HO-1蛋白表达，升高血清超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶的活性，减少氧化应激反应对血管的损伤，能降低GK大鼠血清炎症标志物水平，减少NFK－B基因的表达和活化，对糖尿病血管具有保护作用。
谢春光强调辨证施治与专病专方结合。参芪复方是治疗NPDR的基础方剂，亦根据临床中患者个体差异，随症加减，灵活应用。
在临床应用中，谢春光治疗NPDR，在参芪复方的基础上，考虑患者病程日久，多合并糖尿病周围神经病变，兼有肢体麻木等症状，加用红花，增强活血化瘀之功效。配伍玄参、麦冬，合方中生地黄，即增液汤，滋阴增液，兼以养阴凉血，改善患者口干舌燥、大便秘结之症状。四川地区气候潮湿，民众多喜食辛辣之品，辛辣易助热助火，谢春光临证灵活运筹、慎用人参，《本草正》有云：“阴虚而火不盛者，自当用参为君；若阴虚而火稍盛者，但可用参为佐；若阴虚而火大盛者，则诚有暂忌人参，而唯用纯甘壮水之剂。”加用石膏、黄连，清泄肺胃之热，除烦止渴。配以知母滋阴润燥，清热泻火，五味子滋肾敛阴生津，同天花粉配合，增强滋阴润燥、生津止渴功效，如玉液汤。加用地骨皮，与生地、天花粉合用，对于消渴尿多者，既能泄热邪而止烦渴，又能泄肾经浮火而止虚火牙痛。
随着糖尿病患者日益增多，糖尿病并发症严重影响患者生活质量。谢春光认为，对于糖尿病并发症NPDR的治疗，重视基础疾病在其并发症中的重要影响，强调治疗以基础疾病为主，强调严格控制血糖应贯穿治疗始终。消渴日久，由消渴产生的变证，基本病因病机为气阴两伤或阴阳俱虚，虚火煎熬津液，血瘀痰凝，是以瘀血始终贯穿糖尿病并发症始终。其治疗强调以养阴益气活血为基础，根据并发症的严重程度，灵活辨证，加减施治，收效颇佳。参芪复方益气养阴活血能够改善胰岛素抵抗，保护糖尿病患者大血管和微血管，延缓糖尿病并发症的自然进程。谢春光将其作为治疗糖尿病并发症的基础方，疗效可靠，便于推广。（廖婷婷 黄群 张传涛
成都中医药大学附属医院）