中医教材对“鸣聋分论”与“鸣聋合论”的介绍

耳鸣指主观上感觉耳内或头内有声音，但外界并无相应声源存在为主要特征的病证。耳聋则是指不同程度的听力减退为特征的病证。在中医学的研究中，“鸣聋分论”与“鸣聋合论”一直是学术界存在的争议问题，笔者查阅相关资料对这一问题做简要探讨。
历版中医教材对“鸣聋分论”与“鸣聋合论”的介绍
《医学入门·耳》载：“耳鸣乃是聋之渐”，《杂病源流犀烛·耳病源流》言：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般聋，未有不先鸣者”。是《中医耳鼻喉科学》教材普遍引用的文献内容，二者均强调耳鸣与耳聋发病的联系性。
中医院校教材未统一规范之前，关于中医耳鼻喉科学教材主要存在三大问题：一缺乏《中医五官科学》《中医耳鼻喉科学》的规范化教材，多将耳鼻喉科内容列入《中医外科学》中，如1973年山东医学院中医系外科教研室编写的《中医外科学》教材；二对于疾病病种描述不够详细，仅有寥寥数病的介绍，如1975年辽宁中医学院《五官科学讲义》；三内容多呈现为以西医病名为纲，中医诊疗为治疗手段的教材编写和授课模式。这固然与当时的中西医院校合并，导致中西医教师混编、教学缺乏系统性有关，也与中医耳鼻喉科学文献缺乏深入研究有关。
1980年出版由广州中医学院主编的全国高等医药院校试用教材《中医耳鼻喉科学》结束了中医耳鼻喉科学众说纷纭、各执一词、中医西化的局面，形成教材、教学的统一化、规范化。1980年的这一部教材将“耳鸣、耳聋”作为一章进行介绍，是教材上较早的“鸣聋合论”，与其前身由广州中医学院编写的中医学院试用教材《五官科学》保持了这一观点的一致性。1985年出版《中医耳鼻喉科学》即传统意义上的5版教材，延续试用教材章节结构将耳鸣、耳聋二者合在一起讨论，其后“鸣聋合论”一度成为中医耳鼻喉科学领域的主流观点和正统思想。1994年王德鉴主编的《中医耳鼻咽喉口腔科学》倡导耳鸣、耳聋分论，以后也有少部分教材多延续这一观点，如2012年熊大经、刘蓬主编的《中医耳鼻咽喉科学》。书中专列耳鸣一章，详细论述耳鸣的病因病机、辨证分型及治疗。同年出版的《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》也列耳鸣专篇进行诊疗介绍， 2007年王士贞主编的《中医耳鼻咽喉科学》、2008年熊大经主编的《中医耳鼻咽喉科学》、2016年阮岩主编的《中医耳鼻咽喉科学》等教材，亦均延续了“鸣聋合论”的思想。


“鸣聋合论”是目前中医教材的普遍认识
针对耳鸣、耳聋疾病的认识，笔者认为要明确两点。一是耳鸣、耳聋是两种临床疾病；二是耳鸣与耳聋具有密切的病理联系性。
中医学上“鸣聋合论”的前提是丰富的临床观察，提示耳鸣与耳聋密切联系。首先此二者的病因病机及辨证治疗基本相似。其次二者常合并出现。耳鸣严重者会妨碍听力，日久导致听力下降，故多合并讨论，这是中医学教材将二者合论的普遍认识。
“鸣聋合论”也与中医学学科属性有一定关系，对于整体观的应用类似于“黑箱理论”的病理机制探索方法，导致中医学对于耳鸣、耳聋的鉴别有时候无法做到完全区分。当然，不可否认现代医学对于耳鸣、耳聋两种疾病，尤其是耳鸣的病理机制研究也是十分模糊。《2012耳鸣专家共识及解读》指出：“所有不同病因造成的耳鸣很可能存在一个共同的病理生理机制，只不过迄今尚未得到阐明”。
“鸣聋分论”是有利于总结诊疗规律
面对疾病认识逐渐细化的发展趋势，抱残守缺，显然是不合时宜，也无益于学科发展的。为“鸣聋分论”构建系统而明确的中医诊疗模式是必然趋势。
首先耳鸣与耳聋病理机制不同。目前关于耳鸣，其中的主观性耳鸣病理机制主要包括相邻神经元之间兴奋性同步排放、毛细胞超量阳离子内流两种假说，而耳聋包括器质性聋、功能性聋两大类，其中病理机制及分类方法亦十分复杂。但耳鸣、耳聋仅作为一种耳科疾病其病机内容就十分丰富，再作为全身性疾病症状表现来看待二者，其病理机制就更难阐明，从现代医学来看二者病理机制存在差异性是客观存在的。
当然，在临床上应该依据实际情况去研究耳鸣、耳聋。《中医临床诊疗指南释义·耳鼻咽喉疾病分册》指出风热侵袭证、肝火上扰证、痰火郁结证、脾胃虚弱证、肾精亏损证等耳鸣的五个证型中，以“脾胃虚弱证”最为常见，其次为“痰火郁结证”。部分临床研究则显示耳聋以肾精亏损类型较为多见。笔者临床发现耳鸣患者以肝火上扰证为临床常见类型，结合上实下虚的病机认识，以清上实下法为指导思想，着眼于相火理论，以固阴煎与磁石酒合方、六味地黄丸与小柴胡汤合方加磁石、石菖蒲对药等方剂滋阴实下，祛邪清上；以潜阳丹合四君子汤加磁石、石菖蒲对药温阳补下，伏火清上，形成一套完整的理法方药指导体系，在治疗耳鸣方面有一定疗效。而针对耳聋，尤其是突聋，运用理气活血开窍类方药，如通气散、通窍活血汤则更有疗效。
耳鸣、耳聋在治疗上具有一定的差异性，混同一病进行论治，很难把握疾病的治疗规律。在研究矿物类中药在耳科疾病的治疗中，笔者临床观察发现相较于单纯耳聋，耳聋伴发耳鸣的患者应用磁石治疗的效果更为显著。
无论从病因病机、治法方药方面，“鸣聋合论”于临床存在一定的弊端，而“鸣聋分论”对耳鸣、耳聋独立病种的研究，反而更有助于临床诊疗规律的总结。
鸣聋辨证分型
关于耳鸣、耳聋的辨证分型教材与教材之间、教材与指南之间存在一定的差异性。
《中医耳鼻咽喉常见病诊疗指南》将耳鸣的辨证分型分为风热侵袭证、肝火上扰证、痰火郁结证、脾胃虚弱证、肾精亏损证等五个证型。熊大经、刘蓬主编的《中医耳鼻咽喉科学》，专列耳鸣一章，将耳鸣分为外邪侵袭、痰湿困结、肝气郁结、脾胃虚弱、肾元亏损、心神不宁6种证型。而大部分《中医耳鼻咽喉科学》教材所列“耳鸣、耳聋”章节，则分为外邪侵扰（风热侵扰）、肝火上扰、痰气郁结（痰气壅结）、气滞血瘀、肾精亏损、脾胃虚弱6类证型。《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》仅规定了暴聋的诊断、辨证和治疗，未对其他类型耳聋进行介绍，暴聋主要指以突然发生的、明显的听力减退为特征疾病，其辨证分型包括风邪外犯、气滞血瘀、肝火上扰、痰火郁结、气血亏虚5种证型。
耳鸣、耳聋二病比较，心神不宁属于耳鸣特有证型，耳聋则有气滞血瘀证，其他证型大多相似，或在二病中均可出现，其中外邪侵袭，可进一步进行划分，包括风热、暑热等证型在耳鸣、耳聋中更为常见。
全国名中医王新陆教授曾指出：“教科书是削足适履做出来的，并不一定是颠扑不破的真理。”好的临床医生既要明白教材的一般规律性，又要掌握临证的灵活性。譬如气血亏虚导致的耳鸣虽然临床少见，但其确实存在，可以用归脾丸进行治疗。而肾元亏损型耳鸣、耳聋，需要明确肾阴、肾阳的差异，不能模糊辨证，肾阴虚多选用耳聋左慈丸，常用的耳聋左慈丸有两首方剂。《饲鹤亭集方》的耳聋左慈丸其组方可以理解为六味地黄丸加柴胡、磁石，《重订广温热论》的耳聋左慈丸组方则是六味地黄丸加石菖蒲、五味子、磁石，二者有一定差异。肾阳虚的耳鸣、耳聋，多选用桂附地黄丸化裁，肾气丸是平补肾气的方剂，不是补肾阳的方子，这点需要明确，肾气亏虚型耳鸣可选用肾气丸。山东省名老中医专家陶汉华教授指出：“肾精、肾气、肾阴、肾阳这些概念的模糊，造成临床应用补肾方药的混乱。”临证治肾之法，明辨肾气、肾阳、肾阴、肾精等基础概念，才能有的放矢。临床医生切莫执教材之说按图索骥，还是应多读书、勤临证，明晰理法、熟谙病情，方能真的诊疗明确疾病。中医学的文献汗牛充栋，但其中部分书籍的编纂撰写，存在随文衍意沿袭旧说，把临床经验当作标准理论，缺乏中医学基本概念的认识等诸多问题，这就需要读者“择其善者而从之，择其不善者而改之”。
关于“鸣聋分论”与“鸣聋合论”是一个值得深入探讨的问题，中医药学的发展过程中，需要不断产生新的学说和观点，然后通过实践的反复检验，以进一步丰富理论体系，各家观点不是规范性的理论，但理论的产生必然是基于丰富的观点和学说。2014年10月美国发布的《耳鸣临床应用指南（Clinical Practice Guideline：Tinnitus）》中纳入的系统性分析指出针灸治疗耳鸣相关研究疗效不确切、存在方法学缺陷等问题，所以无法建议。虽然中医学有着其独特的学科属性，以西律中不值得提倡，但国外部分研究也从一定程度上提示我们中医耳鼻喉科学研究的部分内容及方法应当有所改善和创新。（姚鹏宇）