耳鸣辨证治则方 辨证涉及多个脏腑

耳鸣是以自觉耳内或颅内鸣响而外界无相应声源为主要特征的病症，多好发于中老年人，常昼轻夜重，影响患者正常生活和工作。近期，笔者诊治了一位耳鸣患者，从“中气不足”论治，疗效颇为满意。
程某，男，50岁，2023年2月3日初诊。主诉：耳鸣3个月。患者从2022年10月初开始出现耳鸣时作，右侧为主，夜间休息时明显，影响睡眠，至五官科就诊，行声阻抗、电测听等检查，诊断为神经性耳鸣，予口服甲钴胺治疗1月余，未见改善。11月20日开始服用中药汤剂，主方以龙胆泻肝汤加减，服用3周未见好转。刻下：面色少华，形体中等，耳鸣时作，夜甚，平素口腔溃疡易发，劳累后明显，大便稀薄，日行2次，夜寐多梦，胃纳尚可，舌淡红，苔薄白腻，边有齿痕，脉细弦。
辨证：脾虚湿阻，耳窍不利。
治则：健脾化湿，升阳举陷。
处方：干姜5g，炒党参10g，炒白术10g，紫苏梗10g，炙甘草5g，建曲10g，石榴皮10g，煨葛根10g，煨木香10g，升麻5g，柴胡5g，石菖蒲10g。5剂，每日1剂，水煎温服。
2月8日二诊：耳鸣如前，大便每日2次，夜间心慌心悸时作，苔脉同前。处方：干姜5g，炒党参10g，炒白术10g，炙甘草5g，乌梅10g，煨葛根10g，升麻5g，柴胡5g，仙鹤草30g，桂枝10g，煅龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g（先煎）。7剂，每日1剂，水煎温服。
2月16日三诊：耳鸣时作，心慌好转，夜寐多梦，大便偏软，苔脉同前。处方：干姜5g，炒党参10g，炒白术10g，炙甘草5g，煨葛根10g，升麻5g，丹参10g，桂枝10g，煅龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g（先煎），炒菟丝子10g。7剂，每日1剂，水煎温服。
2月23日四诊：药后耳鸣已衰大半，患者颇为欣喜，夜寐亦安，大便成形，苔脉同前。上方加石菖蒲10g。7剂，每日1剂，水煎温服。
3月2日五诊：耳鸣较上次减轻，已不影响睡眠，大便实。上方继服7剂。
3月10日六诊：仅有轻微耳鸣，不影响生活，夜寐安，大便成形，继服上方7剂，再以补中益气丸善后。
按耳居于头之两侧，具有司听觉、主平衡的功能。脏腑、经络活动的平衡、协调是耳窍维持正常生理功能的基础。反之，耳窍失养或痹阻，则发为耳病。就耳与脏腑而言，与肾的关系最为密切，故历代医家论治耳鸣之虚证多从肾论治，实证则常从肝胆湿热、瘀血阻络、痰浊蒙窍等着手。本案患者年已五旬，病程3个月，除耳鸣外，尚有面色少华、口腔溃疡遇劳多发、大便溏薄、舌边齿痕等脾虚之象。考虑到补肾之剂多滋腻碍胃，清火之品易苦寒伤脾，皆不合时宜。《素问·通评虚实论》有“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生”的记载，故斟酌之后，先从脾论治。
初诊时，以党参、白术、干姜、甘草温中健脾；升麻、柴胡、葛根升阳举陷；木香、苏梗理气化湿，经过煨、炒炮制后加强健脾之力；脾虚生痰，加石菖蒲开窍化痰；石榴皮味酸涩性温，入肝经，收敛止泻。二诊时，患者心慌心悸，佐以桂枝甘草龙骨牡蛎汤温通心阳、安神定悸。三诊大便转实，加菟丝子，补而不滞，脾肾兼顾。四诊时耳鸣已显减，药已入路，循法巩固。综上所述，本案从“中气不足”论治，以健脾温中、升阳举陷为治则，方取补中益气汤、理中汤、七味白术散加减化裁，意在恢复脾的正常运化、升清功能，使耳窍得通。
笔者认为，在治疗耳鸣时，应正确处理好局部与全身的关系。当辨证涉及多个脏腑，且用药存在矛盾时，应权衡利弊，分清主次，突出重点。初诊时，从脾着手，既能抓住主症，用药又对兼证有益，且对其他脏腑无害，故为优选。当疗效并不明显时，亦守方守法。待大便转实后，再脾肾兼顾，循序渐进，有的放矢。补中益气汤、益气聪明汤为李东垣益气升阳之代表方，但当归性滑，黄柏苦寒，在脾虚便溏时皆不宜，故弃而未用。（吴力强
江苏省太仓市中医医院）