夏斌辨治鼻渊经验

鼻渊是以鼻流浊涕为主要临床表现的疾病，相当于现代医学急、慢性鼻窦炎，发病率高，易反复发作。鼻渊之名首见于《黄帝内经》，如《素问·气厥论》记载：“胆热移于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”经文从病因病机、临床表现方面，对鼻渊进行了初步探讨。继《黄帝内经》之后，历代医家对鼻渊都有论述。明代王纶《明医杂著·卷之三》说：“胆移热于脑……大抵胃气不和之所致者多矣。”王氏认为鼻塞不通，是脾胃阳气损伤不能上升，病邪壅遏鼻窍的缘故，治疗须调理脾胃，促使阳气上行。明代兰茂《滇南本草》说：“（附方）治伤风后，寒邪敛注于肺经，鼻塞不通，不闻香臭，鼻流浊涕，或成脑漏。”兰氏提出风寒之邪，侵袭肺系，上扰鼻窍，即可发为鼻渊。
鼻渊的治疗，或攻或补，总须辨证论治。清代汪昂《汤头歌诀》注释苍耳散说：“凡头面之疾，皆由清阳不升，浊阴逆上所致。浊气上烁于脑，则鼻流浊涕为渊。数药升阳通窍，除湿散风，故治之也。”汪氏指出风邪夹湿，上攻清空发为鼻渊者，宜用苍耳散祛风除湿，通利鼻窍。明代陈实功《外科正宗·脑漏·卷四》说：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户，与太阳湿热交蒸乃成……如日久虚眩不已，内服补中益气汤，六味地黄丸相间服，以滋化源始愈。”陈氏指出鼻渊久病不愈，可致虚眩之候，治疗当补益脾肾，以滋气血、精髓生化之源。
重庆市名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师夏斌认为，鼻渊有虚证与实证之分。实证鼻渊起病较急，病程较短，多因外邪侵袭，不得宣散清透，致使肺、脾胃、胆的病理变化，累及鼻窍而成。虚证鼻渊病程较长，病势缠绵难愈，多因肺、脾脏气虚损，邪气循经上壅清空，滞留鼻窍所致。其擅长运用苍耳子散合银翘散、玉屏风散随证加减治疗鼻渊，兹报道案例一则如下，以飨读者。
马某，男，18岁，在校高中学生。既往有过敏性鼻炎史。因“反复鼻塞不通，浊涕量多6年”于2023年6月26日就诊。患者6年前受凉后出现鼻塞不通，浊涕量多，时时倒流，回吸始能咯出，外院CT诊断为鼻窦炎，间断就医治疗，症状反复发作。初诊：鼻塞不通，浊涕量多，时时倒流，回吸始能咯出，口臭咽干，渴喜饮水，易感外邪，纳食如常，二便调匀。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。体格检查：BP109/56mmHg，咽后壁充血，淋巴滤泡增多，双侧扁桃体I度肿大，表面无分泌物，双肺呼吸音粗，心率71次/分，律齐，腹软，双下肢不浮肿。
西医诊断：慢性鼻窦炎急性发作。
中医辨病：鼻渊。
辨证：风热犯表，肺失宣降，邪扰清空，熏蒸鼻窍。
治法：辛凉透表，清热解毒，肃肺泄浊，通利鼻窍。
方用银翘散合苍耳散加减：金银花15g（后下），连翘15g，桔梗10g，炒牛蒡子10g，白芷10g，辛夷10g（包煎），炒苍耳子10g，酒黄芩10g，炒僵蚕10g，葛根15g，生甘草片3g。7剂，日1剂，以水煎煮，取汁600mL，分早、中、晚3次温服。嘱患者勿贪凉受寒，谨防再次感冒。饮食清淡，不宜辛辣燥火之物。
7月4日二诊：鼻塞不通已止，浊涕明显减少，口臭咽干，渴喜饮水，痰白有泡沫，量多喜唾，易感外邪，纳食如常，二便调匀。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。
辨证：风热犯表，肺失宣降，痰湿内生，邪扰清空。
治法：辛凉透表，清热解毒，燥湿化痰，通利鼻窍。
方用新加苍耳子散合二陈汤、玉屏风散加减：金银花15g，连翘15g，白芷10g，辛夷10g，酒黄芩10g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮10g，黄芪15g，防风10g，麸炒白术15g。7剂，日1剂，煎法服法同前。生活调理、饮食宜忌同前。
按鼻渊临床常以外邪袭肺、肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热、肺气虚寒、肺脾气虚、肾气亏虚等7种证型辨证论治。本案患者18岁，为在校高中学生，既往有过敏性鼻炎史，就诊时鼻渊病程已达6年，可知存在禀赋不耐，肺脾气虚。今外感风热，上壅清空，熏蒸鼻窍，肺失清肃，故鼻塞不通，浊涕量多，时时倒流，后吸始能咯出。肺虚日久，子病及母，脾失健运，痰湿内生，故痰白泡沫，量多喜唾。风热上壅，熏蒸清道，耗伤津液，故口臭咽干，渴喜饮水。肺主气司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻；脾主运化升清，主四肢，外合肌肉，开窍于口。肺脾气虚，腠理空疏，机体免疫力下降，故容易感受外邪。舌质红，苔薄黄，脉沉缓，皆为风热犯表，肺失宣降，邪扰清空，熏蒸鼻窍之象。
银翘散出自《温病条辨》，原为温病初起而设，有辛凉透表，清热解毒的功用。药理研究显示，银翘散具有抗菌、抗病毒、解热、抗炎、镇痛、抗过敏及提高免疫力等作用。苍耳子散载于《重订严氏济生方》，原为鼻渊症见头痛鼻塞，流浊涕不止而设，有祛风通窍，除湿止痛之功。现代药理研究证实，苍耳子散具有改善微循环、调节神经、增强机体免疫力、解除骨骼肌痉挛，以及抗炎、抗菌、抗病毒等作用。
由于本案鼻渊病机证候为风热犯表，肺失宣降，邪扰清空，熏蒸鼻窍，故夏斌首诊选用银翘散合苍耳散加减治疗。方中金银花、连翘辛凉解表，清热解毒；牛蒡子发散风热，宣肺利咽；苍耳子、辛夷祛风解表，宣通鼻窍；白芷祛风散邪，升阳通窍；桔梗开宣肺气，祛痰排浊；葛根退热升清；黄芩清肺泄热；僵蚕祛风化痰；甘草补中和药。11味药物相互配合，共奏辛凉透表，清热解毒，肃肺泄浊，通利鼻窍之效。
二诊患者鼻塞不通已止，浊涕明显减少，口臭咽干，渴喜饮水，痰白有泡沫，量多喜唾，纳食如常，二便调匀。舌质红，苔薄黄，脉沉缓。考虑新增之痰白有泡沫，量多喜唾，乃肺脾气虚，痰湿内生所致，主症仍是鼻渊。病机可概括为风热犯表，肺失宣降，痰湿内生，邪扰清空。
新加苍耳子散，即苍耳子散加金银花、菊花、连翘而成，具有疏风清热，通利鼻窍的功用。二陈汤载于《太平惠民和剂局方》，原为痰湿咳嗽而设。具有燥湿化痰，理气和中的功用。药理研究表明，二陈汤具有祛痰、镇咳、平喘、抗炎、调节内分泌等作用。玉屏风散以《丹溪心法》所载运用较多，原为卫气虚弱，不能固表，表虚自汗，易感风邪而设，具有益气祛邪，固表止汗的功用。现代药理研究表明，玉屏散主要具有免疫调节、抗氧化、抗肿瘤、调节细胞因子等作用。故二诊选用新加苍子散合二陈汤、玉屏散加减治疗。二诊方中金银花、连翘辛凉解表，清热解毒；白芷祛风散邪，升阳通窍；辛夷祛风解表，宣通鼻窍；黄芩清肺泄热；茯苓健脾益气；半夏燥湿化痰；陈皮理气化痰；黄芪大补元气；白术益气健脾；防风祛风御风。11味药物相互配合，共奏辛凉透表，清热解毒，燥湿化痰，通利鼻窍之效。（黄燕
重庆市合川区中医院）